江苏省连云港市第一人民医院 江苏连云港 222002
摘要：目的 探讨线扎法在腹腔镜阑尾切除术中的应用价值及操作技巧。方法 回顾2015年2月至2015年9月笔者主刀进行的22例腹腔镜阑尾切除术，所有患者均应用线扎法处理阑尾根部及系膜，总结手术技巧，观察手术效果。结果 全组病例应用线扎法顺利完成腹腔镜阑尾切除术，无中转开腹，术后无并发症出现。结论 应用线扎法进行腹腔镜阑尾切除术，方法安全可靠，具有良好的可行性，值得基层医院推广。
关键词：腹腔镜；阑尾切除术；阑尾炎
阑尾炎是最常见的普外科急腹症之一，如处理不当，则会出现一些严重的并发症，甚至死亡，其治疗原则是早期手术。传统开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）历经百余年，一直是治疗阑尾炎的标准术式。德国的Semm教授[1]于1983年首次报道了腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA），随着腹腔镜微创技术的发展，LA在临床上应用日趋广泛。与OA比较，LA存在诸多优势，如腹腔探查全面、创伤小、快速康复、美观等，使其成为阑尾炎首选术式[2，3]。笔者自2015-2至2015-09开展LA术22例，全部采用无夹、全结扎技术，疗效可靠，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2015年2月到2015年9月笔者主刀进行LA术共22例，其中男性20例，女性2例，年龄19~66岁。平均37岁。急性单纯性阑尾炎2例，急性化脓性阑尾炎14例，急性坏疽性阑尾炎1例，急性穿孔性阑尾炎4例，慢性阑尾炎1例。按复杂程度，不复杂阑尾炎15例；复杂阑尾炎共7例，其中完全腹膜后阑尾1例，阑尾粘连包裹于盲肠壁且根部穿孔1例，阑尾根部穿孔并弥漫性腹膜炎2例，阑尾周围脓肿3例（合并穿孔1例，合并根部坏疽1例）。
1.2 手术方法
患者术前排空膀胱，常规备皮，全麻气管插管，取平卧位，采用三孔法，观察孔位于脐上缘，常规建立气腹，腹内压12mmHg，放置10mmTrocar后引入腹腔镜全面探查腹腔，排除其它疾病，确诊后在左下腹反麦氏点处置入10mm或5mm Trocar，为主操作孔，耻骨联合上方两指偏左侧放置5mmTrocar，为副操作孔。主刀与扶镜手均位于病人左侧，此时调整病人体位为头低足高位，向左侧倾斜30度，充分显露回盲部。用抓钳提起阑尾，用分离钳于阑尾系膜根部无血管区穿过，剪合适长度的7号丝线经主或副操作孔引入腹腔，用上述分离钳钳夹丝线并穿过阑尾系膜根部，腔内打结整束双重结扎系膜根部，紧贴阑尾电凝并离断系膜，7号丝线双重结扎阑尾根部，结扎线远侧5mm处剪断阑尾，残端粘膜电灼。阑尾经主操作孔或观察孔取出，清理腹腔，根据病情放置引流管。
2 结果
22例均顺利完成LA术，无中转开腹。手术平均时间98min，最长150min，最短50 min。22例病人全部治愈出院，无并发症出现，住院时间3～10 d，平均5.3 d。
3 讨论
对于医生而言，LA与OA的差别仅仅是手术切口与操作习惯的改变，变三维视觉为二维平面视觉，变直接触觉为间接触觉，但腹腔内的操作并无明显改变。但对于病人而言，切口更小、疤痕更隐蔽、恢复更快、并发症更少，因此短短30余年，LA手术就在临床上得到广泛应用，并成为阑尾炎的首选术式。
腹腔镜阑尾切除术的关键环节是阑尾根部和系膜的处理，也是预防并发症的重点[4]。阑尾系膜可应用超声刀、ligasure等能量设备离断，安全快捷，但在基层医院因各种限价而无法推广。亦可应用钛夹、hemlock夹来处理阑尾根部及系膜，但是钛夹易松动、hemlock夹对炎症水肿组织压榨严重易致组织切割断裂。而丝线结扎费用低廉，且长期存留对人体无损伤，但是要求术者有较高的腔镜操作技能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆笔者认为腔镜下的缝合结扎技术是腔镜医师必须掌握的基本技能，这样才能成熟应对术中的各种情况。基于以上考虑，笔者决定应用丝线腔内全结扎技术进行LA术，前期在自制模拟器上大量练习，之后在LA术中进一步熟练操作，取得了满意的效果，同时笔者发现本组病例的住院费用较OA并没有增加，甚至有所下降。
本组病例手术时间偏长，笔者认为有以下几个方面原因：第一，尚处于LA开展初期，手术的熟练程度欠缺；第二，样本较小，而复杂阑尾炎约占1/3，复杂阑尾炎手术困难，用时明显延长，导致全组病例平均用时延长；第三，采用腔内全结扎技术，“纯手工”操作，且阑尾根部及系膜均为双重结扎，操作相对复杂费时。但是这点手术时间的延长并没有延缓病人的恢复，全组病人术后均顺利恢复，且无并发症出现。而且笔者相信随着手术经验的积累，手术时间会进一步缩短。
笔者体会，在处理系膜时，整束双重结扎即使系膜比较肥厚，只要结扎确切，可靠性没有问题；另外阑尾动脉是终末动脉，在系膜内走行过程中逐渐变细，紧贴阑尾处为细小的终末分支，紧贴阑尾电凝、切断系膜，可以避开阑尾动脉主干，止血效果更加确切，而且阑尾剥离较光也便于标本取出[5，6]；手术结束前再直视下观察系膜残端，如有渗血，还可用分离钳分段夹住系膜残端，通电凝固。通过以上处理，本组病例术后均无出血发生。
阑尾根部的处理，笔者体会丝线结扎适用范围更广，不受根部水肿、增粗的限制，对有炎症、较粗短的阑尾更为合适。而施夹法因阑尾粗大夹闭困难，或因水肿质脆而易压碎组织，存在诸多限制。本组一例病人因根部穿孔，炎症水肿明显，根部结扎后欲在其远侧hemlock夹夹闭，结果直接压榨离断阑尾，结扎线亦脱落，虽经间断全层缝合关闭阑尾残端，但手术时间显著延长，实属“画蛇添足”。本组全部采用丝线双重结扎阑尾根部，根部坏疽或穿孔者，尽量在邻近坏疽或穿孔的盲肠侧健康组织上结扎，必要时可用3-0薇荞线于盲肠壁间断浆肌层8字缝合包埋，术后均无粪漏发生。本院无圈套器，但笔者认为熟练掌握腔镜下打结技术后，对阑尾根部的丝线打结与圈套器相比安全性并无差别，从卫生经济学的角度上评价，丝线打结法性价比更优。
笔者体会，当阑尾炎症重，阑尾周围肠管炎症水肿、粘连、麻痹等因素，可能会造成阑尾及系膜根部 “淹没”在肠管间，采用三孔丝线结扎的方法，打结时阑尾及系膜根部显露不佳，有一种“缺一只手”的感觉，操作非常不便。笔者通过查阅文献，采用丝线悬吊辅助牵引的方法来增加显露[7]，具体方法如下：首先紧贴阑尾体部经系膜戳孔引入合适长度的丝线，结扎阑尾体部，于阑尾顶部腹壁对应位置用粗针头引入一线袢，将结扎线用线袢引出体外提拉行辅助牵引。应用这一方法，既增加显露，大大方便了操作，又不增加创伤，值得推荐。
关于丝线结扎的技巧，笔者至少打三重结，第一个结为外科结，这样线结不易松动，而且要原位打结，逐渐用力收紧，切忌暴力，还要充分利用腔镜的放大作用，手眼配合，打结的同时观察线结收紧的程度及组织有无切割，做到打紧而不“打死”。笔者体会依靠手感打结力度更加合适，既不易将水肿质脆的阑尾及系膜割断，又不易松动脱落，是一种既安全方便又省钱的好方法。
微创技术脱胎于传统开放手术，又高于传统开放手术，但不能完全代替传统开放手术。因此，要在OA的基础上开展LA，这样才能做到事半功倍，万无一失。无论何时，不能过于教条地使用某一方法，在LA术中遇到困难无法推进时，要及时的更换器械、方法或适时的中转开腹手术，这是保证患者安全、手术成功的必备措施。
参考文献：
[1]Serum K.Endoscopic appendectomy.Endoscopy，1983，15（2）：59-64.
[2]徐大华，刘东斌.急性阑尾炎腹腔镜手术指征及技巧.中国实用外科杂志，2015，35（5）：499-502.
[3]Korndorffer JR，Fellinger E，Reed W.SAGES guideline for laparoscopic appendectomy.Surg Endosc，2010，24（4）：757-761.
[4]赵松，余红涛，史金龙，等.腹腔镜下结扎技术处理阑尾残端的体会.腹部外科，2012，25（6）：371-372.
[5]邱庆安，杨毅军，刘宁，等.免钛夹和圈套器的腹腔镜阑尾逆行切除术.中国内镜杂志，2011，17（4）：443-444.
[6]张自立，孟祥朝，孙惠军，等.无钛夹电凝分离阑尾系膜在腹腔镜阑尾切除术中的应用.天津医科大学学报，2011，17（1）：126-127.
[7]孙轶，梁天伟，卢永刚，等.简易腹腔镜阑尾手术悬吊法的临床应用研究.局解手术学杂志，2011，20（6）：609-611.
作者简介：田青水（1976-12），男，博士，副主任医师，主要从事胃肠外科专业工作.
论文作者:田青水,张宝明通讯作者
论文发表刊物:《健康世界》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/20
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