（中南大学湘雅二医院胸外科一病区 湖南长沙 410001）
摘要：目的 探讨快速康复外科理念在老年非小细胞肺癌手术中的应用价值。方法 回顾性分析 2015年 7月~2016年 7月间302例老年非小细胞肺癌手术患者，其中151例接受快速康复外科理念治疗及手术（ERAS 组），151例接受常规治疗及手术（对照组）。比较两组的手术时间、全麻气管插管时间、术后疼痛程度、胸管留置时间、术后并发症发生率、总住院时间。结果 FTS 组术后疼痛程度低于对照组（P=0.0482）；总住院时间[（6.5±2.1）d vs（8.7±2.4）d，P=0.0000]；FTS 组术后肺不张发生率明显低于对照组（8/138 vs 19/164，P=0.0197），手术时间、全麻气管插管时间及胸管留置时间两组差异无统计学意义。结论 快速康复外科理念可有效促进肺癌手术患者术后的康复，减少并发症发生并缩短住院时间。
关键词：肺癌手术；快速康复外科；并发症；住院时间
加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） 理念是指为了加快手术患者术后恢复、减少术后并发症的发生、降低患者病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科技术综合运用措施［1］。2001年丹麦的外科医生Henrik kehlet率先提出了这一理念[2]。Vlug MS等进行的一项随机临床实验研究结果表明，快速康复外科管理使结肠术后住院时间平均减少2-3天[3]。国内外许多学者在胃癌[4]、结直肠［5］、膀胱癌［6］等手术中对快速康复管理的安全性及有效性进行了大量研究，并取得类似的满意效果。
非小细胞肺癌是影响居民健康的主要恶性肿瘤，发病率和死亡率呈现逐年上升趋势。我国是世界肺癌高发区之一，肺癌患者数量居世界第一位[7]。手术是肺癌患者唯一获得根治机会的途径。为了促进老年非小细胞肺癌（NSCLC）患者术后康复，减少围手术期并发症，提高患者的围手术期生活质量，我科护理团队在医师的配合下建立ERAS理念下的肺癌围术期标准护理流程，研究了该快速康复理念在老年非小细胞肺癌围手术期中的运用，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取2015 年7 月至2016 年7 月我科收治的需行肺切除术的老年原发NSCLC患者，入选标准：年龄大于60岁，无严重肝肾功能凝血功能障碍等手术禁忌症、术前均未接受放疗或化疗，肺功能估计可以行单叶肺叶切除术、患者同意FTS治疗。符合入选标准患者采用单盲随机数字表法按1：1分为快速康复组（FST组） 和常规治疗组（对照组）。
1.2 术前宣教
两组患者术前均行健康宣教，戒烟及呼吸锻炼。告知其术后可能出现的问题及注意事项，克服紧张情绪，专科门诊就诊控制血糖血压。对照组术前12 h常规进食，术前4 h 禁饮。实验组患者均在住院登记第一天采用营养风险筛查评分表评分，对评分≥3分者，采用肠内营养（安素400g口服）补充营养至术前1天；术前晚上进食流质，术前2 h饮12.5%糖水400 ml。
1.3 术前呼吸系统管理
术前两组均予以普米克令舒及爱全乐雾化吸入舒张支气管减轻气道炎症反应，减轻气道阻力，口服氨溴索化痰，部分合并有阻塞性肺不张患者使用抗生素抗感染。
1.4 术中管理
对照组采用传统的静脉全麻药物丙泊酚、芬太尼静脉麻醉，双腔管气管插管，术中补液量控制在1500ml以内。快速康复组均采用全麻方法，麻醉诱导前常规应用地塞米松10 mg，镇静及镇痛药选用短效药物丙泊酚、瑞芬太尼。手术中严格控制输液速度，补液量≤ 1000 mL，其中胶体和平衡盐各半，注意保温，控制手术室温度在25℃左右，使用输液加温器加温输注液体等措施，使患者术中体温保持在36°C左右。术中不留置导尿管。快速康复组使用罗哌卡因加做术中椎旁组织阻滞麻醉及切口浸润麻醉。
1.5 手术方式
两组手术入路选择标准相同，根据具体情况决定开放开胸手术和胸腔镜辅助手术，均采用肺叶切除加根治性淋巴结清扫术，术后均留置下胸部胸腔引流管（上肺切除者加放上胸部胸腔引流管）充分引流。
1.6 术后管理
术后两组均予以采用视觉模拟评分法在术后第1/2/3天上午九点左右动态监测疼痛评分，静脉镇痛泵（芬太尼+咪唑安定）镇痛；鼓励咳嗽咳痰，加强肺部护理；术后每日控制静脉补液量在500 mL-1000 mL，均对症控制好血糖血压及纠正贫血低蛋白血症。快速康复组术后加用凯芬止痛（50mg q12h），6小时开始床上活动四肢，第2天下床活动，逐渐增多下床活动次数，观察胸腔引流液量，引流量小于300ml，复查胸片无肺不张时则拔除引流管。术后6h开始，观察无恶心、呕吐，饮碳水化合物饮料300 mL，逐渐过渡至术后第1天清晨正常饮食。对照组按传统方法进行。
1.7 术后观察指标：记录肺部感染、切口感染出现及出院后2周有无中等量胸腔积液和切口疼痛程度，其中肺部感染诊断标准为：咳嗽咳脓痰，发烧超过38.5°C合并影像学上肺部渗出病变，排除其他原因引起的发烧则评为阳性；胸腔积液采用胸片影像学评估，中等量评为阳性；切口感染阳性诊断标准为切口肉眼可见脓性分泌物；切口疼痛采用采用视觉模拟评分法。
1.8 统计学处理 采用SPSS 13. 0软件分析数据，分析两组间手术时间、全麻气管插管时间、术后疼痛程度、胸管留置时间、术后并发症发生率、总住院时间差别，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般资料
统计2015 年7 月至2016 年7 月我科收治的需行肺切除术的老年原发非小细胞肺癌患者，符合入选标准的患者共302 例，年龄61-74 岁，平均（66± 5.2） 岁，男性198例，女性104例。302 例患者采用单盲随机数字表法分为FTS 组（实验组） 和常规治疗组（对照组），每组151 例。各组病例的数据均经均衡性检验（χ2检验），差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。具体资料见表1。
3.讨论
快速康复外科是一种新的外科理念，为了降低术后并发症的发生率和死亡率、加快患者术后恢复并缩短住院时间而采取的一系列围手术期多学科团队综合干预措施。本研究发现：快速康复组老年患者，经过医生、护士的一系列快速康复理念指导下的医疗护理措施，在未增加患者术后并发症的前提下，加快了患者康复进程和整体舒适度。
传统观点认为：为避免麻醉时气管插管引起肺部误吸的危险，应当在择期手术的前夜即开始禁食。然而隔夜禁食后手术，对机体是一个应激，极大地扰乱了机体内稳定，造成患者口渴饥饿等不适。本研究发现：术前2小时饮碳水化合物饮料可减少患者术前口渴、饥饿及烦躁症状，并未增加误吸事件的发生。术后疼痛是肺癌术后最常见的症状，可降低术后活动度、延长住院时间、影响患者心理健康并且降低患者满意度［8］，因此术后镇痛是快速康复的关键。我们联合采用术中椎旁组织麻醉、切口局部浸润麻醉以及术后镇痛泵和凯芬静脉全身充分镇痛措施，结果显示术后短期（3天）患者疼痛程度明显低于对照组，提高了患者舒适度。
我们术前不常规留置胃管及导尿管；术后留置胸腔引流管观察胸腔出血及乳糜液。传统观点认为，胸腔引流管引流量少于100ml方才拔管，我们认为这样将导致胸引管留置时间过长，对患者的康复造成不利影响。一方面，胸引管作为异物插入胸腔内，与外界相通，增加感染的几率；另一方面，胸引管会限制肺复张，胸引管随呼吸运动，接触到肺或膈肌，刺激胸膜神经末梢引起疼痛，病人为避免疼痛和不适而减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生。我们在观察24 h内胸引量有小于300ml后，即拔除胸引管，随访两组中等量及以上的胸腔积液发生率未见明显差异。
我们鼓励病人术后早期下床活动。一般术后6小时后可于床上活动四肢，术后第1天可下床活动，无特殊情况下开始增加活动至6 h以上。病人早期下床活动有利于刺激肌肉的合成代谢，避免长期卧床引起的肌肉群的丢失。这一措施使血栓形成、肺部感染等并发症的发生大大减少。我们观察到，围手术期未出现静脉血栓并发症，虽然肺部感染、切口感染等并发症两组差异无统计学意义，但快速康复组已呈现出较低的感染性并发症趋势，关于这一点，有待进一步的研究阐述。
综上所述，我们的研究表明：快速康复理念指导下的一系列医护处理措施，可以在不增加患者围手术期并发症发生率的前提下加速老年肺癌手术病人的康复，使得那些合并多种内科疾病、低肺功能患者快速安全地度过围手术期，也能为需要术后辅助放化疗的老年肺癌患者，提前进入首次放化疗疗程，值得进一步推广。
参考文献
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论文作者:胡芳
论文发表刊物:《航空军医》2018年1期
论文发表时间:2018/4/8
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 肺癌论文; 快速论文; 并发症论文; 时间论文; 《航空军医》2018年1期论文;