浙江大学医学院附属第二医院消化内科 浙江杭州 310009
摘要：目的：探讨内镜粘膜下剥离术（ESD）治疗直径小于3cm的胃肠道间质瘤（GISTs）的可行性分析；方法：回顾性分析本院2008.3-2011.12因胃/食管粘膜下肿瘤行ESD术，术后病理诊断为GISTs的26例（病人数24人）病例，分析ESD手术时间、手术成功率、术后并发症等情况。结果：26例GISTs（食管10例，胃16例）肿瘤大小1.43±0.56cm，手术时间49.08±31.96min，无并发症成功率73.07%（19/26），4例出现术后穿孔，保守治疗后好转，1例出现术中穿孔，予钛夹修补术闭合，2例因与肌层粘连紧密术中无法完全切除肿瘤，转外科行手术治疗；结论：ESD 治疗小胃肠道间质瘤安全性高，并发症低，但仍需大样本研究。
关键词：内镜粘膜下剥离术；胃肠道间质瘤；疗效
胃肠道间质瘤为最常见的间叶源性肿瘤，占间充质肿瘤的80％，胃肠道恶性肿瘤的0.1%-3%，对于直径小于2cm的肿瘤，国际上尚无标准治疗方案，传统的开腹手术和腹腔镜手术创伤大，内镜下高频圈套电切和内镜套扎治疗创伤小，但对于肌层来源的GISTs圈套器容易滑脱，不易一次性完整切除，但随着微创与内镜技术的发展，内镜下粘膜剥离术（Endoscopic submucosal dissection，ESD）也成为了一个选择。为了研究ESD对于位于食管及胃的GISTs的治疗效果，将我院2008.3-2011.12 26例行ESD术GISTs进行回顾性分析，探讨其治疗效果。
1资料和方法
1.1临床资料
回顾性分析2008.3-2011.12于浙江大学医学院附属第二医院收治的26例胃肠道间质瘤病例资料，所有病人均行常规胃镜检查明确病灶部位，并行超声内镜明确病灶来源、大小，其中男15例，女9例，平均年龄52.00±12.54岁，肿瘤直径 1.43±0.56cm，病变部位：食管9例，胃底5例，胃窦4例，胃体7例。
1.2手术方法
应用针形切开刀于病灶边缘进行标记，于标记处外侧黏膜下注射生理盐水+肾上腺素+美兰溶液直至病灶隆起。用针形切开刀纵向或环形切开肿瘤之上的黏膜，沿肿瘤两侧进行剥离，显露固有肌层肿瘤，剥离过程中若出现出血可使用热活检钳电凝或止血夹止血。所有患者术后均行常规输液，术后24 h禁食，抗感染治疗3d，并给予质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂连续治疗2～4周；术后每3个月定期进行胃镜复查。
1.3定义
并发症：穿孔（腹部平片提示出现膈下游离气体或术中见大网膜等腹腔内组织或术后切下标本含浆膜层）；出血（术中出血量超过100ml或术后出现血色素下降超过1g/dl）。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术失败：术中肿瘤不能完全切除转外科处理或术后病理提示切缘阳性。住院时间：手术当天至患者出院时间。
1.4统计学分析
采用spss 17.0软件进行统计学分析；二元参数的相关性分析用t检验，非二元参数用卡方检验，p<0.05有统计学意义。
2手术结果及并发症
26例GISTs病例，平均肿瘤直径1.43±0.56cm，病灶切除率92.31%（24/26），无并发症成功率73%（19/26），出现穿孔并发症19.23%（5/26），手术平均用时49.08±31.96min，平均住院时间6.00±2.82天；术后病理检查结果：均为极低及低度恶性间质瘤。术后可追踪随访（3-15月）的病人未有明显复发及转移。
3讨论
所有胃肠道间质瘤均为潜在恶性肿瘤[1]，肿瘤直径超过2cm均应手术切除，但是对于小于2cm的GISTs处理仍然存在争议，NCCN建议对于小于2cm胃GISTs，可先行超声内镜，根据超声内镜是否存在高危因素（包括腔外边缘不规则，内部回声不均和囊性暗区，溃疡和异质性），采取长期随访观察或者手术切除[2]，但是对于其他部位GISTs如何处理未有明确说明。
NCCN建议对于直径小于2cm的GISTs行腔镜治疗，但既往研究[3]证实小GISTs大部分处于贲门或者近段胃，而这两个位置常规外科手术难度非常大，而随着近年来内镜器械的改进和内镜技术的发展，内镜下治疗成为了一个ESD因其具有微创、安全、有效以及术后恢复快等特点，在临床得到了广泛应用，不少学者对此进行了报道。
本次研究ESD病灶切除率92.31%，无一例出现大出血，虽然其中有19.23%出现穿孔，但术中穿孔均以钛夹修复，术后穿孔保守治疗后均好转，总体并发症少，术后可追踪随访（3-15月）未有明显复发及转移，与其他文献报道结果基本相同，因此ESD对于小胃肠道间质瘤的治疗效果肯定。
术后出血和穿孔是ESD治疗过程中的主要并发症。为预防及减少出血和穿孔，进行ESD操作时要保持视野清晰，借助于透明帽暴露病变组织，在病变组织外缘2～3 mm处进行剥离，尽量保持组织包膜完整；剥离中若损伤固有肌层导致穿孔，可用金属夹缝合闭合；术中发现黏膜下小血管出血可直接电凝，较粗的血管可用热活检钳提拉至与管腔壁一定距离后，再进行电凝，若不能成功止血，可采用止血夹夹闭止血。
这次回顾性研究虽然在短期（3-15月）跟踪随访中结果良好，无转移及复查，但长期数据不足，且此次纳入病人数较少，我们仍需大样本、长周期数据来对此方法进行评估。
总体来说，ESD对于小GIST安全有效，能一次性完全切除病变组织，能提供完整的病理资料，创伤性小、并发症发生率低，术后恢复快，与传统手术或腹腔镜手术相比，能显著减少住院时间，降低患者及家庭的经济负担，临床应用效果好，值得推广应用。
参考文献：
[1]Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol 2008；39：1411-1419
[2]George D.Demetri，Margaret von Mehren，et al.NCCN Task Force Report：Update on the Management of Patients with Gastrointestinal Stromal Tumors.J Natl Compr Canc Netw 2010；8：S-1-S-41.
[3]Agaimy A，Wunsch PH，et al.Microscopic gastrointestinal stromal tumors in esophageal and intestinal surgical resection specimens：a clinicopathologic，immunohistochemical，and molecular study of 19 lesions.Am J Surg Pathol 2008；32：867-873.
论文作者:金晶
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/28
标签：术后论文; 肿瘤论文; 并发症论文; 手术论文; 病灶论文; 胃肠道论文; 间质论文; 《健康世界》2015年27期供稿论文;