重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）合并胰腺坏死组织感染（Infective pancreatic necrosis，IPN）及脓毒症、多脏器功能障碍综合征是致死的主要原因[1]。由于局部病变及其对全身多系统多脏器的影响十分复杂，目前尚无一种治疗方法单独应用即可阻断急性胰腺炎的全身炎症反应综合征或其并发症的发生，需提供系统成套的治疗和护理[2]。2015年1月至2016年6月，本院外科共对8例SAP术后患者实施了联合腹腔冲洗技术，取得了良好疗效。报告如下。
1.临床资料
1.1 病例资料 本组患者8例，男6例，女2例，平均年龄54.5岁。SAP诊断均符合急性胰腺炎亚特兰大分类标准（2012修订）[3]：①出现局部并发症如胰周液体积聚、胰腺和胰周组织坏死、假性囊肿、包裹性胰腺坏死。②并发症恶化。③持续性器官衰竭时间大于48h。医生在术中对胰腺坏死组织采取限制性地切除，根据脓肿部位、大小，放置原位腹腔冲洗引流管（24～26F）和/或双套管，术后进行联合腹腔冲洗。
1.2 联合腹腔冲洗模式选择
1.2.1 原位闭式高流量腹腔冲洗 原理是利用高流量冲入液体，在置管口局部渗透并形成微小的正压，同时利用虹吸原理在组织局部形成负压，促进坏死组织碎片经腹腔引流管引出。
术后24h，排除出血后行原位闭式高流量腹腔冲洗，冲入管连接0.9%氯化钠溶液，冲洗速度120～140滴/min，冲出液从腹腔引流管内流出。
1.2.2 双套管腹腔冲洗 原理是在内外套管之间形成冲入和吸出的回路，当腹腔内有积液时，液体从外套管的多孔中进入内外管间隙，再由具有负压的内管吸除，无液体时，吸引管抽吸自内外管间隙进入的空气。外套管选用30F胸腔闭式引流管，用丝线缝合闭合末端；内吸引管选用12F吸痰管；距外套管末端约5cm处打一个小孔，穿入8F硅胶导管。冲洗速度在80～100滴/min。内套管尾端接负压吸引，负压为0.01～0.02Kpa。
2 护理要点
2.1 原位闭式高流量腹腔冲洗的护理 ①冲洗期间，腹腔冲洗管路须密闭，冲洗速度大于120～140滴/min，腹腔引流管置管口距一次性引流袋顶端大于60cm，以维持良好的虹吸效果。②每根腹腔冲洗管日冲洗量大于10000ml。大量低于体温的0.9%氯化钠溶液进入腹腔，可导致腹腔内血管收缩，迷走神经兴奋性增强，出现胃肠不适，恶心呕吐[4]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对此，护士在距离冲洗管置管口皮肤至少30cm处使用输液恒温器，每2h检查加温效果，每12h更换恒温器，避免连续使用引起电器故障。③置管口持续渗液刺激局部皮肤，引发刺激性皮炎。予生理盐水清洁引流管周围皮肤后，使用康乐保造口护肤粉均匀涂抹在引流管周围半径>5cm的范围，最后在皮肤出口处外贴一次性造口袋，防止引流液外溢刺激皮肤发生糜烂。
2.2 双套管腹腔冲洗护理 双套管的外管要求不能被腹壁肌肉挤扁，护士选用材质为具有一定硬度和支撑性的硅胶管，如固定不当压迫腹腔内组织易引发损伤和出血。选取3M透气胶布6×6cm2，剪成“E”字形，在外套管近端离腹壁2cm处形固定外套管；内套管放置深度合适后，用胶布妥善固定在外套管上；冲洗管用丝线固定在外套管旁。双套管内外管之间有0.5cm的间隙，用于平衡腹腔内的压力，避免腹腔内脏器被吸入管内或被损伤。护士每小时评估通畅性，发现冲出不畅时，抽出内套管仔细查看，如有部分阻塞，予体外冲洗，无法冲净时予更换内套管。
2.3 腹腔冲洗发症护理
2.3.1 局部出血 SAP患者胰酶的自身消化作用、胰腺坏死组织侵蚀血管、引流管与窦道组织摩擦造成粘膜破损，均会引发出血。一旦出血予停止冲洗、积极扩容、静脉使用止血药。必要时手术止血。
2.3.2 冲洗液滞留腹腔 ①冲洗时协助患者取30～45°卧位，每2小时翻身活动。②每小时挤压引流管。冲出不畅时的挤压手法为：左手捏住引流管置管口，使引流管闭塞并固定，右手示指、中指及大拇指向引流管远端滑行，挤出管内的液体和气体，当管内充满负压时，先松左手，再松右手，利用负压作用排出异物。③每2h统计冲洗出入量，当出量<入量100 ml/h，暂停冲洗，逐项排查原因。
2.3.3 感染 护士严格执行手卫生和无菌操作原则。引流管口使用纳米银抗菌敷料。每天更换冲洗用输液器，每周更换引流袋，引流袋内液体到达2/3予及时倾倒。每4h测量体温，动态监测血白细胞和C-反应蛋白变化，出现异常及时进行引流液培养。
综上所述，联合腹腔冲洗模式有助于清除残余坏死组织。护士应掌握不同冲洗模式的原理和方法，进行针对性护理，及时发现并发症，加速SAP患者康复。
参考文献：
[1]Brisinda G，Vanella S，Crocco A，et a1.Severe acute pancreatitis：advances and insights in assessment of severity and management[J].Eur J Gastroenterol Hepatol，2011，23（7）：541-551.
[2]Besselink MG，Van Santvoort HC，Schaapherder AF，et a1.Feasibility of minimally invasive approaches in patients with infected necrotizing pancreatitis[J].Br J Surg，2007，94（5）：604-608.
[3]Banks PA，Bollen TL，Dervenis C，et al.Acute Pancreatitis Classification Working G：Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62（1）：102-111.
[4]曹媛媛，高勇，李培．重症急性胰腺炎患者腹腔穿刺放置双套管冲洗引流的护理[J]．解放军护理杂志，2011，28（9）：61-62．
论文作者:宣烨菁,沈鸣雁
论文发表刊物:《健康世界》2016年第18期
论文发表时间:2016/10/21
标签：腹腔论文; 套管论文; 胰腺炎论文; 组织论文; 胰腺论文; 患者论文; 局部论文; 《健康世界》2016年第18期论文;