中国人民解放军第264医院 山西太原 030001
关键词：心力衰竭；深静脉血栓；护理
心力衰竭简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群。深静脉血栓是指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍。患者的自身因素及合并的疾病，如高龄、产后、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟者、长期卧床、下肢静脉曲张等，均可导致静脉血栓形成［1］。全身主干静脉均可发病，尤其下肢多见。致病因素有血流缓慢，静脉壁损伤和高凝状态三大因素。我科于2013年10月收治1例心力衰竭合并下肢深静脉血栓的患者，现将护理体会报道如下。
1 病历介绍
患者，男性，83岁，近一月来反复出现胸闷、气短，活动后加重，夜间不能平卧。于家中大便后出现呼吸困难加重，端坐位，咳泡沫样痰。为求进一步治疗于2013年10月20日收入我科。患者口唇发绀，颈静脉怒张，双肺布满湿罗音，心律齐，双下肢水肿。查体：体温36.5℃，脉搏110次/min，呼吸28次/min，血压158/96mmHg；入科后取半坐位，双腿下垂，减少静脉回流；给予高流量氧气吸入6-8L/min；迅速建立静脉通路，遵医嘱及时、正确地给予强心，利尿剂。经治疗患者胸闷气短症状缓解，双下肢水肿减轻。患者于10月25日诉：“左下肢疼痛”，查体见左侧下肢红肿，足背动脉搏动良好，皮温较高。静脉彩超示：双下肢动脉粥样硬化并发小斑块形成；左侧胫前、胫后动脉不全闭塞；左侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前静脉血栓形成；右侧下肢深静脉彩超未见异常。遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射，丹参多酚盐静脉输液，华法林口服抗凝治疗，于12月5日病情好转出院。
2 护理
2.1 一般护理 保持病室安静，空气新鲜，温度适宜，床单位干燥整洁，告知患者注意保暖，防止感冒。减少人员探视。
2.2 患肢护理 告知患者卧床休息，抬高左侧下肢，高于心脏平面20～30 cm，以增加血液回流，严禁按摩患肢，床上活动时避免动作过大，以防栓子脱落，造成肺栓塞。但鼓励患者在床上进行右下肢主动或被动活动，利于促进血液循环［2］。患肢应适当给予保暖，但不能用冷、热敷疗法，因为冷敷会使血管收缩，减少血液的供应，而热敷会使组织代谢增加，加剧缺氧［3］。告知患者穿弹力袜，促进静脉回流的同时还可以预防浅静脉曲张、下肢淤血性皮炎等血栓后综合征的发生。
2.3 病情观察 密切观察生命体征，每日测量并记录患肢的周径，并与前日记录和健侧周径比较，以判断治疗效果。观察患肢肿胀、疼痛、皮肤颜色、皮肤、足背动脉搏动情况。
2.4 心理护理 患者因疼痛而导致睡眠质量不高，精神状态不好；年龄高，基础疾病较多，再加上对下肢血栓的不了解，会产生恐惧感，护士应多关心、帮助患者，耐心地向患者介绍疾病相关知识，让患者对疾病有所认知，增强信心，配合治疗。
2.5 抗凝治疗的护理 该患者采用低分子肝素钠抗凝治疗，虽不能溶解血栓，但是它可以延长凝血时间来避免血栓的蔓延和再发。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆通过低分子肝素钠与抗凝血酶的结合，阻断血小板聚集和破坏，防止血管内血栓形成［4］。注射低分子肝素钠时选择肌肉皮下注射，患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁的皮下细胞组织内，每次注射选择不同位置，注射前评估皮肤情况，有无红肿硬结。注射时，用拇指和食指捏起皮肤，垂直进针，注意不要水平进针。同时配合医生做好凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间等检查。
2.6 并发症的护理
2.6.1 出血 患者使用抗凝药物，应注意观察患者局部有无出血点、渗血及全身出血，有无黑便，咖啡样或血性呕吐物，注意消化道出血的发生，防止应激性溃疡。各项护理操作应动作轻柔，防止机械性损伤。
2.6.2 肺栓塞 下肢静脉血栓脱落后，沿着血流到达肺部，堵塞肺动脉，引起肺栓塞。大栓子可停留在肺主动脉或肺叶动脉分叉处，导致大面积肺栓塞，病情急、重，死亡率高，处理不当或不及时可导致患者死亡[5]。护理时应注意患者有无咳嗽，胸闷，胸痛，口唇紫绀，咯痰带血等症状。一旦发现，迅速报告医生的同时，准备气管插管、气管切开、人工呼吸器和抢救物品，协助抢救。
2.7 皮肤及恢复护理 患者因为年龄大，长期卧床，摄入较少，营养较差，可能会引起压疮，因此，应经常提醒患者翻身或协助翻身。待患肢水肿明显减轻后，在病情允许情况下，应适当下床活动，可以嘱患者先床旁站立，并逐渐开始平路步行，但应避免上下楼梯、久站和久坐，活动动作过大，适当活动可增加肌肉收缩，加强静脉血液回流，防止新的血栓形成。运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。（可用Buerger锻炼法：1坐在床边，双腿自然下垂，双足晃动1min；2平躺于床上，舒展双下肢，抬高双足至与地面平行的位置，保持1min；3重复以上动作5-10次。）
2.8 饮食护理 低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，多食新鲜蔬菜、瓜果及黑木耳等食物；同时根据浮肿程度限制钠盐，避免加重水肿。保持大便的通畅，避免用力排便后血栓脱落及增加心脏负荷。
2.9 健康教育 告知患者继续服用强心药物，抗凝药物，按时按量服用，不能擅自停药或者更改药物剂量，向患者及家属讲解药物的主要作用、不良反应、药物剂量及方法，规律用药，按时复查。每日监测体重，如果体重持续、快速增加是心衰加重的表现。出院后仍需穿弹力袜，睡觉时抬高患肢。严禁吸烟，防止尼古丁刺激引起血管收缩、血流量减少、血管内膜变化引起胆固沉积。
3 小 结
心衰的患者由于活动受限或者懒于下床活动，长时间卧床容易出现下肢深静脉血栓。若不能及时发现，可并发为肺栓塞，危及生命。然而在护理过程中，为了防止压疮的发生，护士往往会比较注重患者皮肤的护理，教导病人勤翻身，而忽视了指导患者肢体运动。因此，在护理病人时，应加强巡视，及时发现病情变化，及时采取护理措施。积极做好健康宣教，鼓励患者下床活动，指导长期卧床时应活动肢体，改变不良的生活方式。
参考文献：
[1] 周晋，黄河．血液内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2009：102.
[2] 董国祥主编．实用血管外科学及护理学［M］．北京：中国医药科技出版社，2005：202．
[3] 罗春梅，任敏．下肢深静脉血栓行下腔静脉滤器置入术加静脉溶栓术后病人的护理［J］．护士进修杂志，2009，24（11）：1047－1048.
[4] 刘玉全，王梅芳，涂明利，等．普通肝素与低分子肝素治疗非大面积肺栓塞疗效比较［J］．医药导报，2008，27（11）：1357－1358．
[5] 杨鑫玲．下肢深静脉血栓形成导致肺栓塞的临床诊治探讨［Ｊ］．中国实验诊断学，2013，17（4）：749-750．
论文作者:张义霞1,贾建萍2
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年7月21期
论文发表时间:2018/9/5
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