覃宗波 叶俊 归云荣 归俊 （广西钦州市第二人民医院放射科 广西钦州 535000）
【摘要】目的 探讨128层螺旋CT在胸部创伤诊断的应用的价值。方法 60例胸部创伤患者行胸部128层螺旋CT快速扫描，应用工作站进行SSD、VR、MIP、（MPR/CPR）多种图像后处理成像。结果 胸壁软组织损伤40例，皮下气肿10例；锁骨骨折34例、肩胛骨骨折20例、肋骨骨折43例、肋软骨骨折5例、胸骨骨折11例、胸椎骨折17例；肺挫伤49例，肺撕裂伤14例；气胸16例，血胸13例，血气胸24例；纵隔气肿12例，纵隔血肿4例，主动脉损伤2例，心包积液1例，膈疝4例；肝脏损伤6例，脾脏9例，肾脏4例。结论 多层螺旋CT是胸部创伤检查的最佳首选检查方法，在急诊救助诊断起重要作用。
【关键词】胸部 创伤 体层摄影术 X线计算机
【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）32-0020-03
The Value of 128—slice Spiral CT in Diagnosis of Thoracic Trauma
QIN Zong—bo, YE Jun, GUI Yun—rong, GUI Jun
(Department of Radiology, No.2 Hospital of Qinzhou City, Qinzhou, Guangxi Province 535000,China)
【Abstract】Objective Toevaluate the value of 128-slice Spiral CT in diagnosis of thoracic trauma.. Methods 60 patients with thoracic trauma underwent rapid 128-slice Spiral CT scanning, worktstatin was applied to post—processing imaging of SSD,VR, MIP, MRP, CRP, etc. Results There 40 case of thoracic wall soft tissue injuries,10 cases of pneumatosis; 34 cases of clavicularfractue, 20 cases of scapular fractures,43 cases of rib fracture, 5 cases of costal cartilage fracture, 11 cases of sternum fracture,17 cases of thoracic vertebral; 49 cases of pulmonary contusion, 14 cases of pulmonary laceration; 16 cases of pneumothorax, 13 cases of homothorax, 24 cases of hemopneumothorax;; 12 cases of pneumomediastinum, 4 cases of mediastinal hematoma,2 cases of aortic injury,1case of pericardial effusion, 4 cases of diaphragmatic hernia; 6 cases of liver injury,9 cases of spleen injury, 4 cases of renal injury. Conclusion Multislice CT is the best choice for chest trauma examination method, play an important role in the emergency rescue diagnosis.
【Key words】 chest trauma tomography X—ray computed
随着工业及交通的发展，在工作受伤及交通事故增加，外伤者不断增加，胸部尤其容易受伤。胸部损伤均为外科急症，多伴有呼吸困难、休克等严重的并发症，因此在胸部外伤后能及时进行迅速、准确诊断对救治是至关重要。既往以X线平片及常规CT检查为主，其检查速度慢及容易发生漏诊，而采用多层螺旋CT检查胸部外伤速度快、准确性高，为临床医生制定治疗方案或及抢救病人快速提供直接依据。本文对60例行128层螺旋CT检查胸部创伤的病人进行观察分析，旨在探讨其在胸部创伤诊断的应用的价值。
1 材料与方法
1.1 一般资料 收集2012-01～2012-12行128层螺旋CT检查胸部创伤患者，男性43例，女性17例，年龄5～72岁，平均37岁，主要是祸伤、高处坠落伤、被打伤、重物砸伤、撞击伤、跌伤。主要临床症状有胸痛、呼吸困难、气短、紫绀及休克昏迷等症状。并发症肝、脾、肾创伤12例。
1.2 检查方法 所有患者均行CT平扫，采用Philips Brilliance 128层螺旋CT机扫描，扫描条件：管电压120kV，管电流200mA，扫描层厚5㎜，层间距5㎜，螺距1，扫描范围自肺尖至肋膈角。重建层厚1㎜、层距1㎜，将数据传入EBW工作站，并使用该工作站进行图像后处理。肺部及纵隔以常规横断位肺窗及纵隔窗为主，辅以冠位及矢状位重建。胸部骨骼重建方法包括：多平面重建（multiplanar reconstruction , MPR）、曲面重建（curved planar reconstruction , CPR）最大密度投影（maximun intensity projection, MIP）及容积再现（volume rendering,VR）、表面遮盖显示（surface shaded display,SSD）。对图像进行综合后处理，由2名CT高年质CT诊断医师分别独立诊断得出结论，如有意见分歧，即时一起在工作站对图像进行调整、浏览分析取得一致结果，最后经追踪复查获得证实。
2 结果
2.1 胸壁软组织损伤 所有患者中胸壁软组织损伤有40例，皮下气肿10例（图1）。其CT表现为：局部或一侧广泛软组织肿胀，肌间隙模糊不清，脂肪层可见边缘密度增高影，皮下软组织可见条片状气体影。
2.2 胸部骨骼损伤 锁骨骨折34例， 肩胛骨骨折20例，肋骨骨折43例（图1，2，3），肋软骨骨折5例，胸骨骨折11例（图4），胸椎骨折17例（图5）。其表现为骨皮质和/或骨小梁连续性中断；可见锐利不规则透亮线；其中可见移位的骨折以及无移位隐匿性骨折或细微骨折。椎体骨折呈现椎体压缩变扁呈楔形改变，椎体缘骨质中断不连续。
2.3 肺脏创伤 肺挫伤49例（图6，7），肺撕裂伤14例（图7）。肺挫伤CT表现：单侧或双侧斑片、云絮、大片边缘模糊实变影、磨玻璃影，支气管充气征难以见到，不安肺段分布，一般以上肺后段、下叶背段、后基底段较明显。病灶短期变化较快，一般2-3天内开始吸收消散。肺撕裂伤表现为创伤性肺气囊、气液性囊肿或肺内血肿。肺气囊、气液性囊肿CT片上显示：圆形、卵圆形透亮囊腔或气液性囊腔。肺内血肿呈边缘清晰高密度圆形、椭圆形或不规则形影。肺血肿吸收慢，通常数日至数周逐渐吸收缩小，完全吸收消散可长达半年甚至1年。
2.4 胸内其他脏器损伤 气胸16例（图1，7），血胸13例（图2），血气胸24例，纵隔气肿12例，纵隔血肿4例，主动脉损伤2例（图8），心包积液1例，膈疝4例。CT表现：气胸呈现胸腔内无肺组织弯月影气体影，相应内侧可见被压缩的肺边缘。血胸：后胸腔呈弯月水样密度影填充，下肺部分肺组织受压不张；血气胸：两者具有、气胸及血胸表现，且有气液平面。纵隔气肿及血肿CT表现为：纵隔内条片状边缘清晰低密度气体影，血肿呈边缘模糊与血管呈等密度团片影。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主动脉损伤表现：主动脉增宽，其轮廓边界不清，紧贴血管外壁边缘模糊等密度影。心包积液为心脏增大，心包内水样密度包绕。
2.5 腹部其他脏器合并损伤 肝脏损伤6例，脾脏9例，肾脏4例。其CT表现为，脏器增大，边缘可见稍高混杂弯月密度围绕，脏器内可见密度不均形态不规则边缘模糊斑片、条片状异常密度影，腹腔内可见游离积液。
图1 右侧胸壁肿胀，皮下积气，右侧胸廓塌陷，右侧肋骨骨折，右侧气胸。图2 曲面重建显示一肋骨轻微隐匿性骨折，左侧胸腔积血。图3 VR成像显示肋骨骨折数目及骨折情况。 图4 矢状位显示胸骨骨折线，骨折无移位。图5 矢状位显示两个胸椎椎体不同程度压缩性骨折，内可见致密压缩骨折线。图6 矢状位能清晰准确显示右肺叶挫伤部分。图7 左肺挫伤，并肺撕裂伤（箭头为撕裂囊腔），左侧气胸。图8 胸主动脉损伤，纵隔内血肿（箭头所示）包绕胸主动脉周围。
3 讨论
既往胸部检查主要以X线平片及常规单排CT检查为主， 对于胸部外伤患者，特别是合并多发肋骨骨折站立困难或昏迷只能摄卧位胸片，卧位胸片使诊断受限，平片是重叠图像，纵隔内病变及胸腔积液及心脏遮盖致使其难以观察病变程度；肋软骨骨折无法显影，除非其已钙化，对隐匿性细微骨折不能检出。常规单排CT检查不需要站立，仰卧位一次扫描结束，速度快，暴露病变充分可弥补了平片的许多不足之处；但常规单排CT是以横断面观察图像，其层面厚，对肋骨、胸椎骨折难以确定其数目及定位，胸骨骨折及肋骨细微骨折亦易漏诊，肋软骨的骨折诊断亦有困难。在现代医患关系较紧张的时代，人们维权法律意识越来越强，对医生要求越来越高情况下，X线平片及常规CT检查已经无法满足临床医生准确及时诊断胸部创伤急症病人的要求。而128多层螺旋CT的出现既囊括了X线平片及常规单排CT检查优点也弥补了其检查上的不足，一次扫描完全可以不必要再做其他检查；尤其在胸部骨折这方面的诊断的优势极为突出，解决了影像医师及临床医师的一大难题。
胸部创伤中肋骨骨折约占56%[1]。X线平片是检查骨折的常规方法，但对肋软骨骨折无法显示，由于肋软骨与胸壁软组织密度差别不大，普通胸片密度无法分辨。常规CT显示亦有难度。多层螺旋CT以其先进的扫描技术及强大的后处理功能弥补了X线和常规CT不足。多层多层螺旋CT对胸部骨骼常用的后处理功能有MIP、MPR、CPR、VE等。可以显示胸部所有骨骼的骨折，包括平片无法显示的细微隐匿性骨折；所谓隐匿性骨折就是平片检查的假阴性骨折显像。
MPR由于图像层厚薄，间距重叠，图像具有较高清晰度和连续性；加上其任意平面成像的特点，对肋骨的骨折和移位了解更全面。CPR将曲面走行的肋骨成像在一个平面上对肋骨骨折诊断提供更加有力的征象；VR所显示的肋骨与人体解剖结构形态相似。可清晰地显示整个骨性胸廓的所有结构；在观察图像时可随意旋转、剪切，有利于多角度观察骨折情况，是外科医生非常关注的直观图像。SSD是被扫描物体表面像素的数据模拟成像，在图像中阈值范围的像素做等密度处理，其对肋骨的立体显示全貌效果好，对复杂的骨折、脱位和畸形显示效果好。
多层螺旋CT对肋软骨重建技术的应用，为诊断肋软骨骨折提供了一种最佳的诊断技术[2,3]。
螺旋CT重建图像（MIP）是诊断肋软骨骨折的一种无创性最佳影像技术，可以较好地显示肋软骨骨折线，在显示细微密度差方面有较大优势[4]。VR与MIP图像在显示肋软骨骨折有独到之处，可以作为肋软骨骨折成像的常规手段[5]。
胸骨由于其解剖位置、结构及形态的特别，一直是影像学检查上的难题[6]。常规X线平片和常规CT横断位观察胸骨有较大的局限性。而多层螺旋CT强大的后处理技术可对胸骨进行多平面重组和三维成像，完全可以显示胸骨的形态和细微结构，对胸骨骨折能立体、直观、全面地展示出来。上述重建方法一样应用于胸椎等其他骨骼的骨折。
胸部外伤是近年来我国城市人口死亡的第5大原因[7]。胸部创伤按部位分为肺损伤和肺外损伤，肺损伤主要包括肺挫伤及撕裂伤；肺外损伤包括胸膜损伤、纵隔损伤、膈肌损伤、胸壁损伤。肺挫伤是外力直接由胸壁传至其下方的肺，产生肺间质及肺泡的损伤。小血管和肺泡毛细血管膜的破裂所致的出血进入肺泡内和肺间质，并发生肺水肿。挫伤往往在2-3天内开始消散，完全吸收在伤后10-14天。如伤后3天无吸收反而加重则考虑有继续出血、继感染等合并症。因此CT动态随访是临床医师了解病情变化的检查手段，尤其128层螺旋CT薄层扫描对观察病变细小变化更加准确。
肺撕裂伤是较重外力挫伤，造成肺组织撕裂，肺组织撕裂后在弹力的作用下，边缘组织回缩，而形成气囊腔。如果出血完全充盈撕裂囊腔时，则形成圆形血肿，若气体及血液同时存在形成液气囊腔。128层螺旋CT薄层是高分辨率检查，对于细小撕裂囊腔都可以检查出来，在后处理重建中多方位观察可发现重叠于肺挫裂伤病变中的肺撕裂形成的肺血肿，为临床提供更有用的诊疗方案。
在肺挫裂伤及撕裂伤的诊断上，各种后处理技术中最常用的是MPR薄层观察及成像，其他后处理技术应用价值相对有限[8]。利用MPR图像进行多方位薄层观察，更容易提高肺创伤的检出率，尤其在早期肺挫裂伤及撕裂伤的小囊腔显示。多层螺旋CT能明确胸部创伤的部位、数量、性质、程度，对胸部创伤性病变具较高的敏感性和特异性。
纵隔内脏损伤主要心脏、大血管、食道、气管损伤所表现纵隔内血肿影以及气体影，纵隔内有脂肪间隙衬托，CT能较好显示纵隔病变，多层螺旋CT能发现纵隔内较少量气体及血肿影。纵隔积气可能是由于肺泡破裂气体沿气管血管束进入纵隔疏松结缔组织内，或是支气管断裂食所致。气管断裂较少见，多为较重外伤引起，CT表现为支气管扭曲截断，多排螺旋CT可重建支气管树可以清晰显示支气管断裂位置及严重程度。纵隔血肿则是由于大血管或邻近损伤导致静脉出血产生的。128层螺旋CT无需造影可明确诊断纵隔血肿位置及出血量。而平片对纵隔病变诊断有很大局限，只能依靠CT检查。膈疝病人CT表现为膈不连续，还可以看见腹腔内脏器或网膜疝入胸腔，多层螺旋CT的冠状位及矢状位重建对膈疝就更加直观明确，有助于膈膨升的鉴别。胸部外伤很多病人是联合腹部外伤，发现腹部异常CT表现应及时加扫腹部检查，往往腹部脏器出血更致命。
多层螺旋CT扫描是一种快速容积扫描，扫描速度快，一次扫描可完成多部位检查，尽可能缩短危重病人检查时间，为手术和治疗及抢救病人赢得更多时间；并且对多发外伤的敏感性和特异性都较高，避免病人辗转于X线、B超检查；多层螺旋CT检查的优点还在于不需摆放投照体位，尤其适合强迫体位的骨折病人，避免了检查过程中造成的二次继发性损伤。 因此多层螺旋CT检查是胸部创伤的首选最佳检查方法。
参考文献
[1] Sirmali M,Turut H, Topcu S, et al. A comp rehensive analysis of traumatic rib fractures：morbidity and management[J].Eur J Cardiothorac Surg,2003,24(1):133—134.
[2] Rivas LA,Fishman JE,Munera F,et al.Multislice CTin thoracic trauma[J]. Radiol Clin North Am,2003,41(3): 599—616.
[3] Kara M, Dikmen E,Erdal HH, et al. Disclosure of unnoticed rib fractures with the use of ultraasonography in minor blunt cheest trauma[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2003,24(4):608—609.
[4] 袁会军，刘陈学，袁慧，等.16层螺旋CT对肋软骨骨折的诊断分析[J].实用放射学杂志，2009,25（5）：702—704.
[5] 向子云，罗民平，韦日宇，等.多层螺旋CT肋软骨成像及在诊断肋软骨损伤中的价值[J].中华放射学杂志，2005,39（12）:1285—1288.
[6] 白娅妮，白桂芹，李昌宏，等.放大加高分辨率CT扫描技术在胸骨扫描的应用[J].实用放射学杂志，2002,18（1）：75.
[7] 马献武.多层螺旋CT（MSCT)后处理成像在肋骨骨折诊断中的应用[J].齐齐哈尔滨医学学院学报，2006年06期.
[8] 闵智乾，黄明刚，肖香佐，等.64层螺旋CT后处理技术联合应用在胸部创伤诊断中的价值[J].实用放射学杂志，2010,26（9）：1277—1279.
论文作者:覃宗波,叶俊,归云荣,归俊
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第32期供稿
论文发表时间:2014-1-7
标签：纵隔论文; 螺旋论文; 胸部论文; 损伤论文; 血肿论文; 软骨论文; 创伤论文; 《中外健康文摘》2013年第32期供稿论文;