1广州市中医院骨伤科 广东 广州 510130；2广西柳州市中医院骨伤科 广西 柳州 545001
【摘 要】目的：探讨温阳利湿通络法内服外洗配合功能锻炼治疗膝骨关节炎并关节积液的临床疗效。方法 将50例膝骨性关节炎伴关节积液患者随机分为治疗组与对照组（均25例），分别给予自拟温阳利湿通络方内服外洗配合功能锻炼与氨基葡萄糖胶囊、塞来昔布胶囊口服，配合金黄膏外敷及功能锻炼治疗。评价治疗前与治疗1、2、3周后膝周径、中医症候学积分及Lysholm膝关节功能评分，比较疗效。随访0.5-3.5年关节积液复发情况。结果 治疗组和对照组的治疗1、2、3周后膝周径、中医症候学积分均有所下降，Lysholm膝关节功能评分均有所上升，但治疗组患者下降/上升的更快、更明显（P<0.05，P<0.01）。随访0.5-3.5年，治疗组关节积液复发机率明显低于对照组。结论 温阳利湿通络方内服外洗配合功能锻炼治疗膝骨性关节炎伴关节积液有较好的临床疗效，值得临床进一步研究。
【关键词】膝骨性关节炎；关节积液；温阳利湿通络法
【中图分类号】R684.3；R977 【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-2-150-02
Clinical research on Onyang Lishi TongluoFang internal and external washing for the treatment of knee osteoarthritis and joint effusion
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是中、老年人常见的慢性退行性疾病，以膝关节软骨退变，伴随软骨下骨的增生、重塑为特征，临床上常见关节疼痛、肿胀、功能活动受限等症状。其中，一部分患者伴关节积液[1]。关节积液易反复发作，给患者造成极大的痛苦。针对KOA伴有关节积液，目前治疗方法较多，但疗效都不理想。2012年8月~2015年6月，我们采用温阳利湿通络方内服外洗配合功能锻炼进行治疗，效果满意。
1.资料与方法
1.1一般资料 选择2012年8月~2015年6月于广州市中医院与柳州市中医院门诊就诊的KOA伴关节积液患者50例，均符合KOA诊断标准[2]。纳入标准：符合KOA诊断标准，伴有关节腔积液，患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并有过敏体质者，局部皮肤感染、皮肤病或破溃者，合并有心脑血管、肝、肾和造血系统严重疾病及精神病者，合并有骨肿瘤、骨结核或有明显外伤造成半月板损伤、韧带断裂及血管神经损伤者，未能完成疗程、无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者。50例患者按就诊顺序将患者随机分为治疗组和对照组，每组25例。治疗组男8例，女17例；年龄42~68岁，平均54.3岁，病程6~120个月，平均58.4个月，均为单侧病变。对照组男7例，女18例；年龄43~70岁，平均55.7岁；病程6~108个月，平均54.9个月；均为单侧病变。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
1.2.1治疗组 采用自拟温阳利湿通络方内服外用配合功能锻炼治疗。自拟温阳利湿通络方组成：制附子（先煎）10、桂枝20、茯苓30、白术15、炙甘草10、土茯苓30、萆解15、薏苡仁30、木瓜20、威灵仙20、防己12、牛膝15、海桐皮15、片姜黄15。上药水煎1次取汁400ml分2次温服。剩余药渣再加其它药物加水5000ml外洗（关节畏寒怕冷、肤温较健侧低者再加桂枝20、肉桂20、海风藤30、两面针30、黄柏30；关节红肿、 皮肤温偏高者稍减内服药中附子、桂枝剂量，加两面针30、泽兰30、黄柏30、知母20、石膏20。功能锻炼：治疗早期减少关节活动，主要取坐位或平卧位，行股四头肌尤其注重股内侧肌的静力收缩锻炼，每次坚持坚持8～10s，放松5s左右，每天3次，每次80-100下。关节积液消失，疼痛不明显时可取坐位，关节屈伸活动，伸直时用力收缩股四头肌同上法。
1.2.2对照组 采用盐酸氨基葡萄糖胶囊、塞来昔布胶囊口服，配合金黄膏外敷及功能锻炼治疗。盐酸氨基葡萄糖胶囊0.75，口服，每日二次。塞来昔布胶囊 0.2，口服，每日2次。金黄膏为我院制剂室生产。功能锻炼方法同上。
1.3观察指标
1.3.1膝周径测量：患者平卧，膝关节稍屈曲放松，以皮软尺分别测量髌骨上缘、下缘及正中的膝周径，记录三次测量的平均数。分别在治疗前与治疗1、2、3周后测量。
1.3.2中医症候学积分：采用《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]膝骨性关节炎症状分级量化表在治疗前与治疗1、2、3周后分别进行评价。量表分为10项，各项按照无、轻、中、重分别赋予0、1、2、3分。
1.3.2膝关节功能评分：在治疗前与治疗1、2、3周后采用Lysholm膝关节评分量表[4]对患者膝关节功能进行评定，评定内容包括8个方面，满分为100分(双膝关节同时发病者取两膝平均值)，分值越高，功能越佳。
1.4统计学方法 应用SPSS13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，组内治疗前后采用配对t检验，组间比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1两组治疗完成情况 两组患者均能按照规定的方法完成疗程，对照组右2例患者出现轻度的胃胀、恶心症状，但可耐受，治疗未发现仍和不良反应。
2.2治疗前后膝周径比较 两组患者治疗后膝周径在治疗1、2、3周后均逐渐下降，但治疗组下降更快、更明显（P<0.05，P<0.01）。见表1。
注：与同组治疗前比较，a P<0.05，b P<0.01；与治疗1周后比较，c P<0.05，d P<0.01；与治疗2周后比较，e P<0.05，f P<0.01；与对照组比较，﹡P<0.05，※P<0.01。
2.5随访 两组患者随访0.5-3.5年，对照组有8人共复发15次，治疗组有3人复发3次，治疗组明显低于对照组（P<0.01）。
3讨 论
KOA是常见的膝关节慢性疾病，是一种从关节软骨的变性、破坏开始，逐渐继发骨质增生、关节变形的慢性关节病，发病原因主要与年龄、肥胖、损伤、过度活动、遗传及妇女绝经等因素有关[5]。膝关节是人体滑膜组织最丰富，关节面积最大和结构最复杂的关节，因其解剖结构和生物力学的复杂性导致其容易发生损伤和退行性病变，使滑膜组织遭受到关节退变所产生的生物力学方面或生物化学方面的刺激，继发关节内滑膜组织炎症、水肿、渗出导致关节积液。急性发作者可因膝关节轻度外伤或劳累过度后发生轻度肿胀、功能活动略受限或伴有破行，患者多感到关节疼痛，这种疼痛的特点是难以确切指出具体位置，通常在伤后—小时出现患膝关节明显肿胀、疼痛较剧、关节可自觉发热，触之皮温较高，关节活动明显受限。若延误治疗或反复刺激可转化为慢性，主要表现膝关节无力及活动受限，肿胀反复发作或持续不退，活动增多后症状加重，休息后可缓解。久病者，可扪及膝关节周围表浅部位滑膜组织肥厚感。治疗上，现代医学大多仍采用关节穿刺抽液，冲洗，关节腔内注射糖皮质激素，可迅速缓解滑膜炎症，消除关节积液，但关节腔反复注射糖皮质激素，抑制了关节软骨基质的合成，加速了关节软骨的退变、磨损，还会有感染的风险[6,7]。
中医角度上，KOA属中医“骨痹”、“痿证”范畴，多发生于年高肥胖之人，因肝肾亏虚，肝主筋，肾主骨濡养不足而出现诸症，系本病的根本原因[8]。KOA伴关节积液常有肺、脾、肾功能衰退，三焦水道不通，为水液代谢异常打下基础，为本虚，主要是脾肾阳虚，阳虚水泛，运化无力。患者劳累后感风、寒、湿邪，水湿下注，壅滞于膝或因不慎伤及患膝，气滞血瘀，阻滞膝部经脉，水液停聚，发为本病，为标实。标实为寒湿或瘀血，或寒湿瘀滞化热，关节局部表现最为明显，可表现为明显的寒象或热象[9，10]。温阳利湿通络方采用熟附子、桂枝温通脾肾之阳，白术、茯苓健脾利湿；土茯苓、萆解、薏苡仁加强健脾利湿泄浊的效果；木瓜、威灵仙、防己祛风除湿，通利关节；海桐皮、片姜黄祛风通络；牛膝引药下行，甘草调和诸药。诸药共凑温阳利湿通络的效果。在外洗时，根据局部的寒热进行辨证，关节畏寒怕冷、肤温较健侧低，偏寒性者再加桂枝、肉桂增加温通的效果，加海风藤、两面针、黄柏增强疏风活络、利湿消肿的效果；关节红肿、皮肤温偏高者加两面针、黄柏、知母、石膏清热利湿消肿，泽兰活血化瘀。总之，外洗药物以局部皮温高低进行寒热辩证，并增强祛湿通络的效果。从本研究的结果来看，温阳利湿通络法内服外洗在消肿、降低中医症候学积分及提高Lysholm膝关节功能评分方面，具有比较好的临床疗效（P<0.05，P<0.01）。
膝KOA伴关节积液在以往治疗时要停止关节活动，甚至可能制动，目的是减少积液（水）分泌，但此法易引起关节功能减退，肌萎缩，诱发关节的其它病变。我们主张中药治疗的同时配合正确的功能锻炼，不但有利于疼痛的恢复，还可加快关节积液的吸收。另外，关节周围软组织的恢复有利于膝关节的稳定，减慢膝关节的退变，减少关节积液的再发。值得注意的是，KOA合并关节积液在治疗早期，应减少关节的活动，仅行股四头肌的静力收缩锻炼[11]。
总之，温阳利湿通络法内服外洗配合功能锻炼治疗KOA伴关节积液既能比较好地消肿止痛，又能减少关节积液的复发机率，指的临床推广使用。
参考文献：
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论文作者:刘保新,张斌, 蔡迎峰, 关俊辉, 李安 陈胜,
论文发表刊物:《系统医学》2016年第2期
论文发表时间:2016/4/13
标签：关节论文; 膝关节论文; 积液论文; 功能论文; 患者论文; 两面针论文; 骨关节炎论文; 《系统医学》2016年第2期论文;