李伟
（大同新建康医院骨科 山西 大同 038000）
【摘要】 目的：探究后路椎间盘镜治疗椎间盘突出症对临床疗效，了解手术中的操作要点。方法：选取2009年12月至2014年2月期间来我院就诊的178例患者作为研究对象，后路椎间盘镜摘除椎间盘，患者在进行治疗后随访10～18个月，分析治疗效果。结果按改良Macnab标准评价，优136例，良29例，可8例，差5例，优良率为92.7%。有2例定位错误，4例转开放性手术，2例出现神经根损伤，2例术后出现硬膜囊破裂，3例术后出现椎间隙感染，无大血管损伤等其他并发症发生。结论：使用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出临床效果良好，手术对患者造成的创伤较小，患者术后可以尽快恢复，同时对患者解决后柱的损伤也较轻，术后并发症出现的几率低，值得临床推广使用。
【关键词】 椎间盘镜；腰椎间盘突出症；临床效果
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）15-0219-02
腰椎间盘突出是从事重体力工作的人员常见疾病之一，多由于长期劳累损伤所导致，容易反复发作，严重降低了患者的生活质量。临床上治疗腰椎间盘突出的方法非常之多，但传统的非手术治疗或者手术治疗都存在其缺点，非手术治疗治疗的时间较长，效果也不是很理想。而手术治疗对患者身体创伤较大，需要较长时间才能恢复。而利用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出是当前临床治疗的新型方法，其创伤小、恢复快，使用范围也越来越广。受到各种条件限制，后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出有时也难以起到理想的效果，对此，本文以178例患者作为研究对象探究了后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出的方式和疗效，现结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
178例患者共有186个椎间盘存在问题，患者中男性有116人，女性有62人，年龄20～83岁,平均50岁,病程6个月～ 8年，所有患者经非手术治疗后均无明显改善。所有病人均做X 线检查，显示腰椎生理曲度变小125例,腰椎侧弯98例，病变椎间隙狭窄165例,CT及MRI显示186个突出的椎间盘，单纯突出135个，合并腰椎管狭窄42个。影像学证实所有患者都患有腰间盘突出症。
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腰椎间盘突出图1
1.2治疗方法
（1）麻醉方式。患者采用俯卧位单次硬膜外麻醉，尽量保证腹部悬空以降低患者椎管内静脉血流量，较少患者术中的出血；
（2）术前用C 臂X透视机透视患者的腰椎正侧位，准确定位患者病灶所在的位置；
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正常椎间盘与椎间盘疾病对比图2
（3）手术方法。选用美国枢法模显微内窥镜椎间盘摘除术系统(MED)，切开1.5～2厘米的小口插入定位针，直至病变间隙的上一椎板之下缘骨质，C臂X线下透视确定定位是否准确。切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，沿定位导针由小到大依次置入扩张管，拔除导针，安放工作通道管、自动臂和内窥镜予以固定。髓核钳清除工作通道内、椎板外的肌肉软组织，显露出病变椎板间隙，用弯刮匙剥离黄韧带在椎板下缘附着点，枪式咬骨钳咬除部分椎板下缘及部分小关节，切除黄韧带，显露硬脊膜并探查神经根及突出之椎间盘，于病变椎板间隙开窗，可上下内外滑动工作通道扩大开窗，显露硬膜囊，用带吸引管的神经牵开器牵开硬膜囊和神经根并将其轻轻牵向中线，妥善保护神经根。用微型椎间盘尖刀切开后纵韧带和纤维环，在神经根肩上或腋下方寻找突出椎间盘或游离的髓核组织，采用不同角度的专用髓核钳反复摘除病变椎间盘髓核组织，操作过程中用大量无菌生理盐水反复冲洗椎间孔，确认无髓核残片残留。探查侧隐窝及神经根管狭窄者，咬除上下关节突内侧缘，扩大侧隐窝、神经根管，彻底松解神经根。对2个节段间隙椎间盘突出症，则在同一切口上下移动工作通道管，在另一个椎板间隙内手术。术中如果患者出现大出血，视野不满足椎间盘镜治疗的条件，则改用开放式手术。
1.3 疗效评定标准
评定按改良Macnab 标准，将临床疗效划分为四个等级，即优、良、可、差。优:下肢运动功能正常，无明显疼痛感，可抬腿70度以上；良：下肢运动功能基本正常，有轻微疼痛感但不影响患者生活，抬腿较之前增加30度左右；可：患者疼痛感较之前明显减轻，但是还是需要偶尔服用止疼药，抬腿较之前增加15度左右；差：术前术后疼痛症状变化不明显，下肢运动功能丧失，剧烈疼痛导致正常的工作和生活难以进行，病情加重。
2.结果
评价标准为优的患者有136人，评价标准为良的患者有29人，评价标准为可的患者有8人。治疗效果不显著的患者有5人，后发现是手术椎间盘的切除量不够，残余的椎间盘组织再次突出所导致。
3.讨论
椎间盘是脊椎行使活动功能的重要结构，作为一种弹性组织，椎间盘实际上是连接着上下椎体，从而在受到外力的情况下吸收震荡以稳定脊柱。但是如果患者长期从事体力劳动，会导致椎间盘突出引起背部疼痛。常规治疗椎间盘突出的方法有很多，非手术治疗可以采用针灸、牵引、按摩等多种方式，但是这些方式都是治标不治本，暂时缓解患者的痛苦。利用手术来摘除椎间盘突出是公认的有效治疗手段，但是开放式手术会给患者的身体带来巨大的损伤，也破坏了脊柱的稳定性，容易出现多种后遗症。当前微创手术是各种手术发展的方向，利用后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出，也成为了当前医疗界公认的主流微创技术，具有明显的优越性。
相较于传统的开放性手术，后路椎间盘镜能够更清楚地了解患者椎间盘突出处的病情，对各种解剖结构分辨更清楚，这样就降低了操作时的困难，医师可以更加精确地摘除髓核，残留组织较少。同时也可以避免操作时对其他地方的神经造成损伤，患者在术后一般都不会出现硬脊膜或者神经根损伤的情况。最重要的是后路椎间盘镜摘除腰椎间盘突出的切口较小，一般切口的长度仅为1.5厘米至2厘米，患者在术中的出血量更少，既能够保证减压的充分，又能够降低对骨性的破坏，患者术后脊柱的稳定性不会发生太大的削弱，术后住院的时间也得到了极大的缩短。从患者的角度来讲，患者接受手术的痛苦更小，住院的费用也更低。
从本次结果来看，评价标准为优的患者有136人，评价标准为良的患者有29人，评价标准为可的患者有8人，治疗效果不显著的患者有5人。对评价标准低于良的患者进行复诊，可得知术中应该注意以下事项：其一，彻底消毒。前期由于技术上的不熟练，出现了椎间感染感染的情况，可能是手术器械携带细菌进入椎间隙；其二，准确定位，手术过程中有2名患者出现了定位不准确的情况，致使手术过程中不得不扩大切口的范围，为患者带来了额外的痛苦。因此在术前一定要结合X线片、CT及MRI 片对患者的病灶进行准确的定位，同时术中有条件也可以使用C臂X线透视辅助查看定位是否准确，切忌凭经验进行手术操作；其三，术后还出现2例硬膜囊破裂的情况，推测是术中定位针插入过深，误入脊椎管损伤硬脊膜椎，定位针的活动导致了硬膜囊破裂以及神经根的损伤；其四，手术过程中出血会导致X 线显像结果模糊，不利于诊断，因此在手术过程中要注意尽量避开静脉丛，降低静脉丛出血的几率，保证手术过程中视野的清晰度。另外，如果已经出现静脉丛出血，可采用双极电凝止血或者压迫止血。出血量较大时应该立即改变手术方式，用开放式手术来保证椎间盘突出体的完全摘除，盲目操作可能给患者的神经根带来不可修复的损伤。
综上所述，在有足够的治疗经验、治疗技术以及治疗条件的情况下，可选择后路椎间盘镜手术作为治疗椎间盘突出的方式，这种方式对患者造成的创伤较小，有利于患者尽快康复，减小患者经济上的负担。同时治疗的效果也较为理想，术后并发症较少，有助于提高患者的生活质量，因而在临床可以推广使用。
【参考文献】
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论文作者:李伟
论文发表刊物:《医药前沿》2016年5月第15期
论文发表时间:2016/6/22
标签：椎间盘论文; 患者论文; 手术论文; 后路论文; 术后论文; 神经论文; 腰椎间盘突出论文; 《医药前沿》2016年5月第15期论文;