上海市曙光医院宝山分院 外二科 201900
【 中 图 分 类 号 】 Ｒ３５ 【 文 献 标 识 码 】 Ａ【 文 章 编 号 】 １５５０ －１８６８（ ２０１５） １０
外周静脉置入中心静脉导管(PICC)是由外周静脉穿刺置管，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉的深静脉穿刺技术（1）。在PICC留置过程中，也存在一些并发症，给患者增加了痛苦和经济负担，甚至导致置管失败，引发不必要的医疗纠纷。笔者总结了本科2012年5月-2014年5月开展PICC置管术以来并发症的原因及防范对策，现报道如下。
1 资料
1.1 一般资料 2012年5月-2014年5月成功置管103例，用于肿瘤患者中长期输注化疗药物。其中男62例，女41例，年龄34-85岁，平均年龄55岁。其中胃癌24例，肺癌36例，脑肿瘤10例，淋巴瘤2例，肠癌14例，乳腺癌14例。置管静脉选择贵要静脉72例，正中静脉18例，头静脉10例，置管时间7-360 d，置管长度30-55 cm。所用化疗药物有氟尿嘧啶、环磷酰胺、长春新碱及紫杉醇等，以2—3种药物联合化疗。
1.2 材料 PICC管采用贝朗医药有限公司生产的1.1 mm X 1.7 mm/16G型单腔导管，流速23ml/min，长度70 cm.
2 方法 观察记录总结法。
3 结果 103例患者一次穿刺成功99例，成功率为96.1％，12例患者发生并发症，其中穿刺部位渗血2例占1.94％；皮肤过敏样改变1例占0.97％；导管堵塞3例占2.91％；机械性静脉炎3例占2.91％；感染l例占0.97％。经过分析原因并积极处理，并发症消失，103例患者均顺利度过化疗周期。
4 并发症的原因分析及处理
4.1 穿刺部位渗血
4.1.1 原因分析 穿刺部位渗血是最常见的并发症之一，多发生在穿刺后24 h之内，由于穿刺针太粗(14 G)，刺破皮肤和血管未能及时愈合，患者肘部活动后导致穿刺局部渗血。患者化疗后药物毒性作用致骨髓功能抑制，导致血小板低下、凝血功能障碍；穿刺后止血不够；穿刺点位于肘正中而肢体活动过频。本组中1例血小板低下，1例肘正中穿刺点患者术后10d跳广场舞致局部渗血。
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4.1.2 护理 置管前评估病人，了解病人血常规检查结果，根据患者血小板计数、凝血功能慎重考虑可否置管;置管后穿刺点局部按压15 min，局部加压包扎24 h;条件许可的情况下穿刺点最好选择肘正中上下2 cm处;对穿刺点位于肘正中的患者应作好健康指导，勿做过频的肢体活动;局部渗血后应及时更换敷贴，避免血液的培养基作用致细菌滋生导致感染。
4.2 皮肤过敏样改变
4.2.1 原因分析 患者皮肤对固定导管的材料过敏，表现为穿刺点周围被3M贴膜覆盖处的局部皮肤出现发红、刺痒、水疱等皮肤过敏样症状。
4.2.2 护理 严格执行无菌技术操作，换药时以穿刺点为中心，由内向外用O．5％碘伏消毒，以无菌针头挑破水疱，抽出水疱内液体，更换无菌薄膜，皮肤发红处外涂百多帮或派瑞松。看情况更换2次/周，换药时发现异常及时处理。
4.3 导管堵塞
4.3.1 原因分析 封管不正确；冲管不及时或不彻底；肝素帽松动致血液返流后凝固；换药不及时;剧烈咳嗽、用力大便后上腔静脉压力过高；院外患者未例行一周一维护；肿瘤患者血液呈高凝状态形成血栓；血管内皮的损伤导致血栓形成；血液淤滞导致血栓形成。
4.3.2 护理 封管应采用正压脉冲式，在使用高粘度大分子药物如甘露醇、鸦胆子油、脂肪乳、血液制品及自PICC管采血后应及时冲管；若使用大静脉营养袋应每4h冲管一次；接肝素帽应松紧适宜；患者输液过程中应加强巡视，更换液体应及时，做好健康宣教，告之患者剧烈咳嗽、用力大便后找护士及时冲管。（1）乳腺癌患者手术侧的肢体、上腔静脉综合征及上腔静脉系统有静脉血栓的患者禁忌行PICC，尤其要注意后两者的隐匿性。本组资料中，有1 例患者有隐匿性上腔静脉血栓，在行PICC 后第6 天出现穿刺侧肢体及腋窝、肩背部酸胀、疼痛，但肢体肿胀不明显，经彩色B超发现，多处静脉均有静脉血栓，给予拔出导管、溶栓、抗凝、活血化淤治疗，症状逐渐改善。（2）患者血小板（PLT）> 300 × 109 / L，空腹血糖> 8.0mmol / L时，尽量避免行PICC 置管。该资料中，有1 例肺癌伴2 型糖尿病患者，在置管后发生静脉血栓。减少行PICC 置管过程中对血管内膜的损伤。
4.4机械性静脉炎
4.4.1 原因分析 穿刺时送管速度过快损伤了静脉瓣；置管侧肢体初期活动过频（2），导致肌肉挤压血管，血管与导管产生摩擦致静脉内膜损伤；导管末端未到达深静脉所致的药物化学刺激；置管前已行化疗或上肢及胸部接受过放射治疗导致了静脉的损伤。
4.4.2 护理 送管速度应均匀，不宜过快。;穿刺时应选择合适的静脉，贵要静脉为首选，正中静脉次之，最后选择头静脉。护士应做好健康宣教工作，提倡早期置管，避免放、化疗所致静脉损伤后再行置管。加强置管后的护理，置管24h内换药1次，之后看情况换药l一2次/周，若导管脱出，禁止再送入血管内。指导患者限制置管侧肢体的活动度，当患者主诉手臂触痛或局部轻微发红，应给予局部热敷，使静脉管腔扩张，从而降低导管与静脉的摩擦（3）。
4.5 感染
4.5.1 原因分析 操作及维护时未严格执行无菌操作、患者自身抵抗力低下、患者遵医行为低，表现为出院后抱着侥幸的心理未按时来院维护，敷贴松动及打湿后未及时处理。本组中一例为院外感染，因患者未按时例行一周一次的回院维护，敷贴松动后用普通胶布粘贴所致。
4.5.2 护理 置管后在接触穿刺部位及导管护理，包括置管、更换管道、更换敷料等严格执行无菌操作技术。定期换药，用碘伏换药1～2次／周。导管口细菌培养及更换肝素帽1次/周，还应观察局部情况，如有无红、肿、痛现象或渗液流出。注意观察患者体温变化，若出现发热、全身乏力、寒战等症状，立即通知医生处理，拔管后，抽外周静脉血及中心静脉血培养，再给予相应的抗生素抗感染。带管出院患者对其实施每周一次的电话回访，督促其定期来院维护。
肿瘤化疗患者需要进行长时间化疗，采用PICC化疗，可直接穿刺置管，避免反复外周血管穿刺的痛苦和损伤，留置时间长，提高患者的生活质量。经PICC为肿瘤化疗提供一条安全、无痛苦的途径，提高患者的依从性，保证化疗全过程的顺利进行（4）。
参考文献：
[1]盂春英．外周中心静脉置管的护理25例．实用护理杂志，2003，19(2)：46-47
（2）林月双.中心静脉置管的临床应用与护理进展．广西医学，2003，25(6)：976-978．
（3）王春妹．护理操作对PICC置管后并发症的影响．护理研究。2004，18(6)：1099-1100．
（4）魏小燕．锁骨下静脉穿刺置管在乳腺癌化疗中的应用及护理．当代护士(学术版)。2006(2)：48—49．
论文作者:陶莉
论文发表刊物:《医药界》2015年10月第10期
论文发表时间:2016/6/28
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