（1石河子大学医学院 新疆 石河子 832000）
（2新疆维吾尔自治区人民医院高血压科 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】 目的：探讨肾血管性高血压的肾血管损伤情况，指导临床医生对该病的诊断及治疗。方法：入选新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心2013年6月-2016年6月完善肾动脉造影检查并诊断为肾血管性高血压的患者44例，部分患者完成了肾静脉取血、肾脏ECT检查，分析44例肾血管性高血压患者的肾动脉造影结果及临床特点。肾一级血管是指肾动脉主干，肾二级血管及以下分支是指叶间动脉、弓状动脉、小叶间动脉等分支血管，肾血管损伤定义为肾血管存在狭窄、闭塞、动脉瘤其中一种表现者。结果：双侧肾血管损伤35例（79.55%），单侧肾血管损伤9例（20.45%）；肾一级血管损伤或同时合并肾二级血管及以下分支损伤15例（34.09%），单纯肾脏二级血管及以下分支血管损伤29例（65.91%）。（1）肾动脉造影表现：15例（34.09%）患者存在肾一级血管狭窄和（或）闭塞；35例（79.55%）患者存在肾二级血管狭窄和（或）闭塞改变，病变血管以叶间动脉（34例，77.3%）和（或）弓状动脉（14例，31.8%）受累最常见，小叶间动脉（4例，9.1%）受累相对较少；20例（45.45%）患者存在肾血管微血管瘤形成，4例（9.09%）患者存在肾二级血管及以下分支血管节段性狭窄和狭窄后扩张交替出现。（2）28例患者行双肾ECT检查（56个肾脏），38个（67.86%）肾脏肾小球滤过率（GFR）降低（29.59±17.88）ml/min，38个（67.86%）肾脏肾血浆流量(ERPF)降低（150.42±90.06）ml/min。其中18例单纯肾二级血管及以下分支血管损伤患者双肾ECT示，24个（66.67%）肾脏肾小球滤过率降低（28.22±12.75）ml/min；25个（69.44%）肾脏肾血浆流量降低（149.13±67.14）ml/min。（3）36例患者行坐位肾素活性测定（5.97±3.86），29例（80.56%）患者坐位肾素活性增高。结论：肾血管性高血压肾脏二级血管及以下分支血管的损伤多累及弓状动脉和叶间动脉，多伴有狭窄、闭塞、微血管瘤形成，提示肾脏二级血管及以下分支血管的病变参与了肾血管性高血压的病理生理过程。
【关键词】肾血管性高血压；肾血管损伤；血管狭窄；血管闭塞；微血管瘤
【中图分类号】R544.1+4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）25-0144-04
肾血管性高血压(renovascular hypertension ,RVH)是由于一侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄、阻塞,引起肾血流量减少或缺血,肾素血管紧张素醛固酮系统被激活所引起的血压增高, 是继发性高血压的常见病因之一[1]。肾血管性高血压(RVH)其发病率约占所有高血压病例的3%～6%[2],能够引肾血管性高血压的常见疾病为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）、大动脉炎、和纤维肌性结构不良（FMD）等。国内近来的一项研究发现，临床大约有2%的高血压患者由肾动脉狭窄所致[3]。而在老年性高血压患者中，导致继发性高血压原因以肾血管性高血压所占比例最高(67.8%)[4]。肾ECT检查是一种能反映肾血流灌注、肾功能的无创性检查。依据肾功能及血液灌注的情况，可判断患侧肾脏是否具有功能，可及早提示肾功能改变，并对治疗起着决定性的作用。选择性肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准，其诊断灵敏度达87.5％～90％,特异度达98％～100％；并能清晰的判断肾脏血管病变部位、程度等。国内外以前的研究多集中在肾动脉主干病变，肾动脉分支血管病变研究极少，此次研究通过分析肾血管性高血压患者的的肾动脉造影结果，以探索归纳出肾血管性高血压肾脏二级血管及以下分支在肾动脉造影中的特征以及肾血管性高血压的临床特点。
1.资料与方法
1.1一般资料
入选新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心2013年6月-2016年6月完善肾动脉造影检查并诊断为肾血管性高血压的患者44例，部分患者完成了肾静脉取血、肾脏ECT检查，分析44例肾血管性高血压患者的肾动脉造影结果及临床特点。其中男性患者25例，女性患者19例，年龄在18～61岁之间，平均年龄(38.70±10.99)岁。
1.2 诊断标准
1.2.1高血压患者诊断标准[5] 测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压，非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断为高血压。
1.2.2肾血管性高血压患者入选标准[6]
临床线索：
①30岁以前或50岁以后发现的高血压，特别是无高血压家族史者；
②不可解释的一侧肾脏萎缩或两侧肾脏直径相差大于1.5cm；
③腹部、腰部可闻及血管杂音；
④坐位肾素活性提示高肾素；
⑤应用ACEI或ARB后出现急性肾衰；
⑥不明原因的肾衰，而尿常规正常，特别是老年人；
纳入标准：满足上述1项以上临床线索的难治性高血压患者建议行肾动脉造影检查，肾动脉造影提示肾血管损伤的患者诊断为肾血管性高血压。
1.3 方法
肾动脉数字减影血管造影（DSA）：造影仪型号：悬吊式数字减影血管造影机（Siemens Artic Zee Ceiling）；造影顺序为非选择性腹主动脉造影-选择性肾动脉造影。具体步骤：术前1天患者经口服用灌肠药清洁灌肠；患者入手术室，仰卧于导管床上，常规消毒铺巾，1％利多卡因局部麻醉右侧桡动脉，行Allen试验后用Seldinger法穿刺桡动脉，穿刺后置入5F鞘管，其后经鞘管缓慢推入200ug硝酸甘油以预防血管痉挛，给予肝素2500u抗凝。应用5F猪尾导管行非选择性腹主动脉造影；再用5FMP导管行选择性肾动脉造影。肾动脉造影结果由获得造影资格证的高年资的医师双人判读。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析，呈正态分布的计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数间距）表示，采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料用率表示；两组间比较应用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 一般情况
①尿常规（见表1）：所有患者均行尿常规检查，34例（77.3%）患者尿潜血阴性，尿潜血（2＋）患者4例（9.1%）；尿蛋白阴性患者28例（63.6%），尿蛋白（2＋）患者4例（9.1%）。
卡方检验：χ2＝14.166P=0.000，差异有统计学意义，可认为在肾血管性高血压患者中女性患者血沉升高率大于男性患者。
④按单双侧肾血管损伤分组入院时临床资料的比较：见表4
经独立样本t检验，上述指标：年龄、血红蛋白、红细胞差异有统计学意义，可认为单侧肾血管损伤患者的平均年龄小于双侧肾血管损伤的患者，单侧肾血管损伤患者的平均血红蛋白含量和红细胞数大于双侧肾血管损伤。其他指标差异无统计学意义。
⑤按肾血管大小分组入院时患者临床资料的比较：见表
⑥双肾ECT结果
28例患者行双肾ECT检查（56个肾脏），38个（67.86%）肾脏肾小球滤过率（GFR）降低（29.59±17.88），38个（67.86%）肾脏肾血浆流量(ERPF)降低（150.42±90.06）。其中18例单纯肾二级血管损伤患者行双肾ECT；24个（66.67%）肾脏肾小球滤过率降低（28.22±12.75）；25个（69.44%）肾脏肾血浆流量降低（149.13±67.14）。据肾脏二级血管损伤患者ECT结果显示，大部分肾脏的灌注是减少的，肾小球滤过率下降，由此可得出结论：肾脏二级血管及以下分支血管损伤可导致肾脏的灌注及肾小球滤过率下降，同时也参与了肾血管性高血压的病理生理过程。
⑦肾素活性测定
36例患者行坐位肾素活性测定（5.97±3.86），29（80.6%）例患者肾素活性增高。
2.2 肾动脉造影表现
①15例（34.09%）患者存在肾一级血管狭窄和（或）闭塞，狭窄和（或）闭塞的部位多位于肾动脉开口处。
②35例（79.55%）患者存在肾二级血管狭窄和（或）闭塞改变，病变血管以叶间动脉（34例，77.3%）和（或）弓状动脉（14例，31.8%）受累最常见，造影剂在病变处浓聚，呈现星点状改变，肾内动脉呈现枯枝样改变，且血流较慢，皮质充盈谈；小叶间动脉（4例，9.1%）受累相对较少。
③20例（45.45%）患者存在肾血管微血管瘤形成；
④4例（9.09%）患者呈现“腊肠样改变”，表现为肾血管节段性狭窄和狭窄后扩张交替出现，其分支血管稀疏。
3.讨论
肾血管性高血压最常见的原因为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）,大动脉炎，纤维肌性结构不良（FMD）等[6]。国内近来的一项研究发现，在老年性高血压患者中，导致继发性高血压原因以肾血管性高血压所占比例最高(67.8%)。严健华等[7]对1996年1月至2006年12月在北京协和医院疑诊和确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病的2506例患者，同时行冠状动脉造影及肾动脉造影，其结果显示：ARAS患者409例（16.3％），其中＞75％狭窄214例（8.5％），分析发现：年龄＞65岁、女性、有高血压、外周动脉疾病，血清肌酐升高以及冠心病尤其是3支及左主干病变是ARAS的独立危险因素，在此类人群中ARAS患病率较高。在本研究中肌酐升高患者占47.7%，从另一个角度思考，肾血管性高血压患者早期可能存在着不同程度的肾功能损害。薛洋[7]等认为轻度ARAS一般不引起临床症状，仅重度狭窄（大于70%～75%管腔）才能引起肾血管性高血压和（或）缺血性肾病。然而，SaravananBalamuthusamy[8]认为轻度的肾动脉狭窄（狭窄30%～60%）能引起肾血管性高血压并且与肾静脉肾素分泌的增加是相关的，暗示着肾动脉狭窄＜60%也能导致肾血管性高血压。36例患者行坐为肾素活性测定，肾素活性升高患者29例(80.6%)；从研究结果我们可以得知，对于以小血管损伤为主的肾血管性高血压，肾素活性呈增高的趋势。
肾动脉造影结果中，双侧肾血管损伤35例（79.6%），单侧肾血管损伤9例（20.5%），15例（34.1%）患者存在肾一级血管损伤，40例（90.9%）患者存在肾脏二级血管及以下分支血管损伤。在肾脏二级血管及以下分支血管肾动脉造影结果中，我们可以得出35（79.6%）例患者存在肾血管狭窄和（或）闭塞，多数患者损害累及叶间动脉及弓状动脉。国内外研究一直把关注点放在肾脏一级血管的研究上，临床医生以往在肾动脉造影过程中也很少对肾二级血管及以下分支的影像学特征深究，此次研究分析了肾血管性高血压肾脏二级血管及以下分支血管损伤情况，我们得出结论肾血管性高血压的微小血管损伤多位于叶间动脉和弓状动脉，且双测肾脏受累多见。检查结果中，部分患者（47.7%）肌酐有轻度的升高；尿潜血阴性患者34人占大多数（77.3%），而尿潜血（2＋）患者4人所占比例较少（9.1%）。尿蛋白阴性患者占大多数28人（63.6%），而尿蛋白（2＋）患者4人（9.1%），所占比例也相对较少。32例患者行尿微量白蛋白检测，14（43.8%）例患者出现尿微量白蛋白升高，说明了部分患者存在了早期肾功能损害。虽然大多数患者肾血管存在狭窄和(或)闭塞，但是肾功能损害却不是很严重（肌酐男：110.4±40.3，女：88.1±40.3），且尿常规阴性患者占大多数，因此在临床诊断方面对于尿常规正常，而尿微量白蛋白提示肾脏早期损伤的时候也应当怀疑肾血管性高血压。我们按肾血管损伤直径大小进行分组，对临床资料进行了统计学分析，其中肾一级血管损伤或同时合并肾二级血管及以下分支血管损伤组（以下简称肾一级血管损伤组）的尿微量白蛋白的平均值比单纯的肾二级血管损伤组要高（P＝0.047）；入院时的血压两组之间比较无统计学意义（肾一级血管损伤组：收缩压160.3±29.6，舒张压104.6±17.0；肾二级血管损伤组：收缩压163.1±23.6，舒张压105.9±17.0）。从以上结果我们可知，肾脏一级血管损伤更容易出现早期肾功能损害。在本研究中，无论受累的血管是一级血管还是二级及以下分支血管，所产生的升压效应没有太大的差异，说明即使肾脏一级血管畅通，肾二级血管及以下分支的病变达到一定的程度同样可导致肾血管性高血压，具体导致血管病变的原因，似乎还不太明确。另一方面，7例（17.1%）患者白细胞计数升高,提示大多数患者不伴有感染。反应炎症活动的指标超敏C-反应蛋白（26.8%），ESR（44.2%），有一部分患者升高，暗示着肾血管性高血压患者肾血管（主要是指二级血管及以下分支）狭窄、阻塞、动脉瘤形成等的原因可能与其他因素有关，提示影响肾血管性高血压血管狭窄的因素还有待进一步的临床观察与研究。
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论文作者:刘标1,李南方（通讯作者）2,王磊2
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第25期
论文发表时间:2017/9/8
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