（南京医科大学附属南京医院 江苏 南京 210000）
【摘要】目的：观察行左心耳封堵治疗心房颤动的围手术期进行系统护理的体会。方法：回顾分析2015年5月—2016年12月在南京市第一医院心内科行左心耳封堵术17例患者的围手术期护理包括完善术前准备和检查，术中密切配合手术医生及麻醉医师，术后加强呼吸道的管理、管道的维以及并发症的观察等。结果：1例因左心耳形态表浅不宜行封堵，另16位顺利手术的患者均恢复良好出院。结论：通过左心耳封堵术患者的围手术期护理，确保手术的成功率、减少术后并发症的发生，提高患者生活质量。
【关键词】房颤；左心耳封堵；围手术期；护理
【中图分类号】R473.76 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）28-0246-02
心房颤动是临床上一种常见的心律失常，也是引起缺血性脑卒中的主要原因之一，年发生率1.9%～18.2%[1]。传统的抗凝药物主要是华法林，由于抗凝作用易受多种药物和食物的影响，用药过程需频繁监测国际标准化比值（INR），并根据INR及时调整药物剂量，患者依从性差，有药物禁忌症及高龄患者出血风险大于栓塞等弊端[2]。新型抗凝药物价格较高，疗效等虽同于/优于华法林，无需监测凝血指标，但出血并发症仍不能避免。
据统计，90%以上的非瓣膜性心房颤动患者血栓来源于左心耳（left atrial appendage，LAA）[3]，左心耳是从左心房伸出的耳状小囊，是左心房的一部分，其形状不规则，内壁凹凸不平。房颤时左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低进而血流淤滞，形成血栓[4]。Watchman左心耳封堵系统用于预防非瓣膜性心房颤动患者脑卒中在2014年3月已获国家食品药品监督管理总局（SFDA）的批准，此装置是由带有覆网的封堵器和传输系统组成，可预防左心耳中的血栓进入血流并引发脑卒中[5]。现将在南京市第一医院进行左心耳封堵术的17例住院患者的围手术期护理进行总结并报告如下。
1.资料和方法
1.1 一般资料
选取2015年5月—2016年12月在南京市第一医院心内科诊断为心房颤动并行LAA封堵术共17例患者为研究对象，其中男12例，女5例，年龄32～74岁。合并阵发性房颤患者3例，持续性房颤14例，陈旧性脑梗死10例。17例患者术前通过经食道超声心动图（TEE）排除了左心房血栓的可能。
1.2 手术适应症
CHADS2-VAS评分≥2分的非瓣膜病持续性心房颤动患者，同时具有下列情况之一：（1）不适合长期规范抗凝治疗；（2）长期规范抗凝治疗基础上仍发生卒中或者栓塞事件；（3）HAS-BLED评分≥3分[6]。
1.3 手术方法
手术在静安全麻下，以Sedinger法穿刺右股静脉和右桡动脉，右桡动脉监测有创血压，术前再次行TEE，分别在0度、45度、90度、135度左右显示左心耳形态并确认无血栓影。经右股静脉，将许瓦兹鞘管沿导丝抵达上腔静脉内并指向左侧，将房间隔穿刺针沿鞘管成功行房间隔穿刺后，全身肝素化，每隔15分钟测量一次ACT，维持ACT在200～300s。将WATCHMAN导引系统沿左房送至左心耳并行造影，了解左心耳形态及测量其最大开口直径。结合TEE测量结果，选择合适的WATCHMAN左心耳封堵器进行封堵。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆精确定位后缓慢释放封堵器，复查造影并再次经TEE多切面确认封堵器位置及形态，无心包积液，封堵器形状良好，残余分流<0.3%，计算压缩比10～30%，回拽实验提示封堵器位置固定无移位，达到释放标准，释放封堵器，手术结束。
1.4 结果
结果1例患者因左心耳形态表浅，考虑封堵器植入后脱落风险大，遂未行封堵；1例患者因缓慢性心律失常术中保护性应用临时起搏器术后2天行永久起搏器植入术；1例患者封堵器释放后左心耳残余分流≥4mm进行一次回收及重新释放调整后封堵成功，其余患者均成功行左心耳封堵术。术后复查超心提示封堵器位置良好，无移位、脱落，无血栓形成及其他并发症发生，平均住院11天。
2.护理
2.1 术前准备
2.1.1心理护理 左心耳封堵作为一项新的介入治疗手术，患者及家属对手术缺乏的认识，担心手术预后、治疗费用等，不免会产生紧张焦虑的心情。因根据患者的不同年龄、文化程度等给予相应的针对性指导，讲解手术成功案例，手术可能出现的情况以及术后相关并发症等，嘱患者保持情绪稳定，避免紧张、焦虑的情绪。
2.1.2术前准备：（1）行血常规、电解质及肝肾功能、心电图、凝血等常规检查；（2）术前晚遵医嘱停用抗凝药物；（3）保留静脉通路，术区备皮，并为患者留置尿管；（4）术前禁食禁饮12小时；（5）术前行食道超声心动图排除左心房血栓。
2.2 术中护理
患者术中全麻且全程在TEE配合下进行，密切关注生命体征，同手术医生、麻醉师的默契配合，维持并确保手术的有序进行。
2.3 术后护理
患者术毕回ccu，处于全麻未醒状态，保留经口气管插管接有创呼吸机辅助呼吸，行床边心电监护，监测血压、血氧、呼吸、有创血压等；急查血常规，电解质心肌酶，床边12导心电并密切关注心律、心率、血压等变化和意识、瞳孔改变，做好记录。
2.3.1呼吸道护理 患者因全身麻醉，术中需接有创呼吸机，术后保留气管插管回ccu继续予接有创呼吸机辅助呼吸。待麻醉清醒复查血气正常方能撤除呼吸机，改面罩/氧气管吸氧，协助患者取舒适卧位且头部抬高30度，指导患者正确呼吸及咳嗽排痰方法，痰液粘稠者遵医嘱予雾化吸入排痰。
2.3.2管道的维护 术后及时检查各管道标识、管路的通畅及连接的是否紧密，避免打折、屈曲等。定时查看输液防止药液外渗，保持压力盐水袋内的压力维持在300cmH2O左右，每小时肝素盐水冲管15秒，每小时观察尿量、尿色并做好记录，每日两次清洁尿道口防止逆行感染。加强对患者的防拔管宣教和监督，严密床边看护。
2.3.3出血、渗血观察 由于手术前后均需抗凝治疗，术中使用肝素，容易导致穿刺处的血肿和出血，术毕右股静脉穿刺处弹力绷带加压包扎，右下肢及右前臂伸直制动勿弯曲，根据导管滑脱评分和身体约束评分同家属沟通后给予必要的约束，协助指导患者床上翻身、活动。每小时查看穿刺处及敷料外渗、出血状况，评估四肢的肌力、活动度，双下肢的皮温、皮色及双足趾的血氧饱和度。
2.3.4饮食的护理 患者拔管后2小时可饮水，4小时后可进食流质，在无呛咳的情况下可以从流质逐步过渡到半流质直至普通饮食。
2.4 并发症的观察
2.4.1心脏穿孔和压塞 是左心耳封堵术最常见也是最严重的并发症，与介入手术操作和封堵过程、肝素抗凝相关相关，密切关注心律、心率、血压及意识的改变，如出现意识的淡漠或烦躁不安、进行性血压下降、心率增快等应考虑心包填塞的可能，立即汇报医生并协助行床边心超必要时协助行心包穿刺引流。本组17例患者均未发生心包填塞。
2.4.2血栓栓塞 血栓栓塞是术后较为常见也是最为严重的并发症之一，此类手术可明显降低非瓣膜病心房颤动患者心源性栓塞的发生，但不能预防心脏以外原因引起的栓塞和卒中，加强对肢体活动度、肌力、末端指节颜色和血氧饱和度、皮肤温度及痛觉等关注，防止病情恶化。本组10例合并陈旧性脑梗死患者术后未发生血栓栓塞。
2.4.3封堵器移位或脱落 是左心耳封堵术后比较严重的并发症之一，术后待病人脱机拔管后应及时询问患者有无头痛、四肢痛、腰痛等周围脏器栓塞症状，指导并协助患者床上活动时动作缓慢、控制好翻身的幅度。本组16例选用WATCHMAN左心耳封堵器的患者均无封堵器移位或脱落发生。
3.出院指导
严格遵医嘱服用抗凝药物：患者术后前45天服用华法令/达比加群酯；45天～6个月服用阿司匹林及氯吡格雷；6个月后服用阿司匹林至终生[7]，指导患者及家属术后服用华法林监测INR的重要性。定期门诊随访，复超心、食道超声、血常规、凝血常规等，服用药物期间观察有无鼻和牙龈出血、皮肤淤血等出血倾向，平时注意安全，避免碰撞等危险因素，出现异常及时就医。
4.结论
通过17例患者的护理实践，完善的术前准备和检查，加强与手术医生及麻醉医师的配合，术后通过呼吸道的管理、管道的维以及并发症的观察，以此来提高手术的成功率，提高患者生活质量。经皮左心耳封堵术可以替代华法林治疗预防非瓣膜性房颤血栓，为血栓栓塞高危房颤患者带来一种新的安全有效的非药物治疗方法[8]。
【参考文献】
[1]曾章芳，陈蓓蓓，张敏月，林新丹.左心耳封堵术预防心房颤动血栓栓塞围手术期护理[J].护理与康复，2015，14（11）：1029.
[2]章梁燕，王明伟，张邢炜.经皮左心耳封堵术24例手术护理配合[J].中国乡村医药，2016，23（7）：75-76.
[3]吕巧霞，赵瑞芳，徐春芳，等.11例非瓣膜性心房颤动患者行左心耳封堵术后的护理[J].心脑血管病杂志，201，16（6）：476-477.
[4]赵妍，吕东阳，杨桂棠，等.心房颤动患者行左心耳封堵术的围手术期护理[J].护理学杂志，2015，7（13）：44-45.
[5]吴克梅，万苗苗.应用Watchman封堵系统行左心耳封堵术47例的术后护理[J].护理与康复，2016，15（1）：41-42.
[6]姜尧尧.心房颤动患者左心耳封堵术围手术期的护理体会[J].岭南心血管病杂志，2016，22（2）：218-219.
[7]李娜，范秀云.经皮左心耳封堵术预防非瓣膜性心房颤动患者血栓栓塞的围手术期护理[J].中华现代护理杂志，2016，22（21）：3051-3052.
[8]刘雪梅，余小林.应用Watchman封堵系统行左心耳封堵术70例的术后护理[J].心理医生，2016，22（17）：155-156.
论文作者:钟文婷
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/25
标签：心耳论文; 患者论文; 手术论文; 术后论文; 心房论文; 血栓论文; 栓塞论文; 《医药前沿》2017年10月第28期论文;