（云南省昭通市第一人民医院麻醉科 云南昭通 657000）
【摘要】目的：探讨平面内与平面外相结合超声引导穿刺颈内静脉穿刺置术的优越性与实用性。方法：选择择期手术患者60例，随机分为三组：Ⅰ组使用平面内超声引导技术进行颈内静脉穿刺置管；Ⅱ组使用平面外超声引导技术进行颈内静脉穿刺置管；Ⅲ组使用平面内与平面外相结合的技术进行颈内静脉穿刺置管。结果：Ⅲ组穿刺点个数、试探次数、成功刺入颈内静脉时间、总穿刺时间、首次穿刺成功率、和并发症的发生率均小于Ⅰ组和Ⅱ组(P<0.05)。Ⅰ组和Ⅱ组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：平面内与平面外相结合的超声引导穿刺技术应用于颈内静脉穿刺置管中成功率高、试探次数低、穿刺时间短、并发症少，是超声引导下行颈内静脉穿刺置管的最佳策略。
【关键词】平面内；平面外；超声引导；颈内静脉穿刺置管
【中图分类号】R653 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）18-0096-02
颈内静脉穿刺置管术是临床常用的诊疗技术，多选择右侧穿刺，但由于其本身的解剖特点，对定位的准确性要求较高，且易受患者体型和颈部活动度影响。超声引导下的颈内静脉穿刺置管较传统盲穿法具有明显的优越性，特别适用配合困难或存在解剖变异的患者，有重要的临床实用价值且安全可靠[1]。超声引导穿刺技术常用的包括平面内技术和平面外技术，二者各有优缺点。本研究用平面内与平面外相结合的方法与常用的单独平面内和单独平面外的方法相比较，旨在探讨最佳穿刺方法。
1.资料和方法
1.1 资料
选择我科2015年拟实施颈内静脉穿刺置管的择期手术患者60例，男女不限，ASA分级I～Ⅱ级，年龄18～55岁之间。病人排除标准：患者或家属不同意、严重凝血功能异常、穿刺部位局部感染、广泛上腔静脉斑块血栓形成者、多次颈内静脉穿刺者、严重心肺功能障碍者、颈部手术史。
1.2 方法
采用计算机随机分组法，将60例病人分为三个组，Ⅰ组使用平面内的超声引导技术进行颈内静脉穿刺置管；Ⅱ组使用平面外的超声技术穿刺；Ⅲ组使用平面内与平面外相结合的超声引导技术进行颈内静脉穿刺置管。患者术前常规禁饮禁食，入手术室后开放外周静脉，常规全麻静脉诱导气管插管后行正压机械通气，潮气量8～10ml/kg，呼吸频率10～12次/分，吸呼比为1:2，维持呼气末二氧化碳分压为30～35mmHg。术中均以瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚吸入维持。然后进行颈内静脉穿刺，穿刺均由同一名医生操作，使用同一台彩色多普勒超声诊断（SonoSite，超声探头采用6～13MHz线阵探头，采用彩色多普勒超声模式），患者去枕平卧，头低位，头略偏向左侧，常规消毒铺巾，无菌保护套内探头上涂有耦合剂，固定好探头，于环状软骨水平涂上耦合剂。先用超声探头在右颈部扫查，Ⅰ组使用平面内的超声引导方法，将探头于环状软骨水平纵向轻贴于皮肤上，了解血管走行及解剖有无变异，选择最清晰且最宽的位置，尽可能使探头长轴方向与血管平行，明确颈内静脉位置，确定最佳穿刺点，用穿刺针在甲状软骨水平进针，进针角度一般为30～35°，边进针边回抽，抽到静脉血且通畅后固定穿刺针，此时在声像图上可清晰显示穿刺针进入颈内静脉，插入引导钢丝，然后置入中心静脉导管退出引导钢丝，超声确定导管位置，中心静脉接输液，皮下固定两针，覆盖敷料；Ⅱ组于环状软骨水平把探头横向放置，探头轻贴皮肤，静脉呈没有搏动、血管壁薄且可压扁并随着呼吸运动变化大小的条形蓝色区域，了解血管情况及解剖有无变异，垂直于颈内静脉的方向上下滑动探头，观察动静脉的走行，选择最佳穿刺点，在甲状软骨水平进针，角度一般为30～35°，边进针边回抽，抽到静脉血且通畅后固定穿刺针，此时在声像图上可清晰显示穿刺针进入颈内静脉，插入引导钢丝，然后置入中心静脉导管退出引导钢丝；Ⅲ组先横向打探动脉和静脉的解剖位置，然后再逆向旋转探头90°，尽可能使探头长轴方向与血管平行，使血管呈长条形状，确定最佳穿刺点，用穿刺针在甲状软骨水平进针，进针角度一般为30～35°，边进针边回抽，抽到静脉血且通畅后固定穿刺针，此时在声像图上可清晰显示穿刺针进入颈内静脉，插入引导钢丝，然后置入中心静脉导管退出引导钢丝，中心静脉接输液，皮下固定两针，覆盖敷料。
1.3 统计方法
采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 三组穿刺情况比较
三组患者一般情况比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。Ⅲ组穿刺点个数、试探次数、成功刺入颈内静脉时间、总穿刺时间、首次穿刺成功率、和并发症的发生率均小于Ⅰ组和Ⅱ组（P<0.05），见表2。Ⅰ组和Ⅱ组相比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Ⅱ组发现解剖变异1例，颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头外侧，在超声定位下穿刺成功。
表1 三组患者一般情况比较（n=20,x-±s）
a为与Ⅲ组比较，P<0.05；b为与Ⅲ组比较，P<0.05。
3.讨论
传统的颈内静脉盲穿法，主要依靠体表解剖标志定位，但是由于为盲探操作，如果患者肥胖、颈部粗短、存在解剖变异或者颈部活动受限，都可能准确定位造成一定困难而导致反复多次的盲目穿刺，易误伤血管神经和胸膜，引起血肿、血胸、气胸等一系列并发症。超声引导下的颈内静脉穿刺可清楚定位颈内静脉，与传统依靠解剖标志盲穿法相比具有明显优势，一次穿刺成功率要明显高于盲穿法且并发症明显降低[2]，对肥胖、颈部粗短、存在解剖变异或者颈部活动受限的患者穿刺有很好的效果，具有创伤小、成功率高、并发症少的特点，是一种快速简便、安全有效的方法，必将有广泛的应用前景。本研究Ⅱ组超声下发现解剖变异1例，颈内静脉位于胸锁乳突肌锁骨头外侧，在超声定位下穿刺成功。
平面内与平面外两种方法各有优缺点，平面内法穿刺更利于观察血管的走行，在动态超声影像下可以清楚的定位穿刺针进入血管的位置，呈一条高亮的回声影，可以直观穿刺针刺破血管壁，可防止进针过深而刺破血管后壁。平面外法穿刺时，探头长轴几乎垂直于颈内静脉，可更清楚的观察到颈内静脉与颈动脉的位置比邻关系，在患者存在解剖变异或有多条动静脉时尤其适用，可以更好的调节进针的方向和角度。
本研究显示Ⅰ组和Ⅱ组的差异无统计学意义，说明平面内与平面外两种方法各有所长，关键在于穿刺者的掌握熟练程度。Ⅲ组与Ⅰ组和Ⅱ组患者相比穿刺点个数、试探次数、成功刺入颈内静脉时间、总穿刺时间、首次穿刺成功率、和并发症的发生率均小于Ⅰ组和Ⅱ组，说明了平面内与平面外相结合的方法优于单独的平面内或平面外法。潘露菲等[3]研究也认为长短轴面穿刺法兼具长轴面和短轴面穿刺法的优点，是超声引导下行颈内静脉穿刺术的最佳穿刺平面，与本研究的结果一致。所以，平面内与平面外相结合的超声引导穿刺技术应用于颈内静脉穿刺置管中成功率高、试探次数低、穿刺时间短、并发症少，有重要的临床实用价值，是超声引导下行颈内静脉穿刺置管的最佳策略。
【参考文献】
[1]陈广俊,许楠,唐帅,等.平面内-平面外技术相结合的超声引导下桡动脉穿刺置管策略[J].北京医学,2013,35(6):453-457.
[2]管飞,钱俊,倪艳.45°斜轴平面内与长轴平面内法在超声引导颈内静脉置管中的应用比较[J].中国继续医学教育,2015,7(31):121-122.
[3] 潘露菲,苏靖诚,李明惠,等.超声引导颈内静脉穿刺置管穿刺面的选择[J].广西医学,2014,36(2):195-198.
论文作者:曾正鹏,王熙
论文发表刊物:《心理医生》2017年18期
论文发表时间:2017/8/17
标签：静脉论文; 超声论文; 平面论文; 外相论文; 患者论文; 血管论文; 并发症论文; 《心理医生》2017年18期论文;