【摘要】观察枸橼酸钠溶液在连续性血液净化治疗中的抗凝效果，并适当简化抗凝监测指标，以期得到更为简便、有效的局部枸橼酸抗凝方案。
【关键词】枸橼酸钠；抗凝；血液净化
【中图分类号】R973 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0114-02
连续性血液净化（CBP）是近年治疗重症急性肾功能衰竭、重症胰腺炎，感染性休克等危重病症的重要进展之一。危重病症患者通常会伴有不同程度的凝血功能障碍，血小板减少等现象，可能会存在一定的出血倾向，而肝素是有全身抗凝的作用，是会引起出血并发症的。那么，CBP如何抗凝就成为了医疗工作者研究的一大课题。为此，学者们一直在做不断的努力，试图攻克CBP过程中的重要难题，比如，采用无肝素抗凝，低分子抗凝等方法，但均存在着各种的不足，都未能从根本上解决高危出血患者CBP的抗凝问题。本文研究的是枸橼酸抗凝的方法，是借鉴了血液保存的抗凝方法，将其应用于CBP抗凝技术。
1.资料与方法
1.1 一般资料
自2017年以来，我科做连续性血液净化30人次，其中药物中毒5例，重症胰腺炎25例，其他5例，年龄21岁～63岁，平均年龄40岁，均采用局部枸橼酸抗凝方法，有一例发生血液凝管，其他无并发症的发生。
1.2 血液净化方法
1.2.1设备与材料 我科选择费森尤斯血滤机，滤器选用（FRESENIUS公司生产AV600S型和AV1000S）
1.2.2置换液配制方法及血管通路 所以患者均选用传统置换液配方，血管通路选择股静脉置管或颈内静脉置管，血流量150ml～180ml。
1.2.3抗凝方法 在体外循环的动脉端，将血液引出体外的部分，输入一定量的枸橼酸钠，同时在体外循环的静脉端，也就是将血液会输入体内的部分，或外周静脉给予一定量的钙离子即可。钙剂我们选用的是10%葡萄糖酸钙[1]。
1.2.4抗凝方案的调整 先预订血流量，则枸橼酸应给的量为血流量的2%～2.5%，同时葡萄糖酸钙的泵入量为枸橼酸泵人量的6.1%。
表1 抗凝血方案
建议初始泵速为ACD-A流速的6.1%
1.2.5监测指标 （1）观察透析器与静脉壶的凝血程度：透析器的凝血程度分为4级[2]，0级为透析器无凝血或者仅有数条纤维上有一点凝血；1级为透析器上有部分凝血或有成束状的凝血；2级为50%以上的纤维上存在凝血；3级为可监测到透析器跨膜压明显增高，并且通过判断需要重新更换透析器；静脉壶部分的凝血如果小于1/3时，如果跨膜压和静脉压无明显升高时，可以不更换透析器继续治疗；静脉壶的凝血如果大于1/3，且跨膜压和静脉压有明显的升高时，我们就需要重新更换静脉血路了。（2）凝血功能及枸橼酸抗凝的安全性指标：监测治疗前后血清游离钙、血钠、碳酸氢根浓度变化。设置了初始剂量后，每2小时监测一次，同时抽取静脉端的血液和外周动脉血进行测定，并按照下列表2进行调整。
表2 血泵停止时应停用ACD-A及CaGlu
等待调整稳定后，可更改为4～6小时监测一次，以降低成本和病人费用的支出。
2.并发症
使用枸橼酸钠抗凝也是有并发症发生的，主要有低钙血症、枸橼酸中毒、代谢性碱中毒及高钠血症[3]。低钙血症的发生，起主要原因是补钙量不足所导致的。代谢性碱中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志，高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致。由于枸橼酸抗凝对系统凝血影响很小，几乎没有出血并发症的报道。
3.护理
3.1 在治疗的过程中
首先要保证的是各个管路的正确连接，尤其是枸橼酸和钙剂的位置不能接错，所调节的各个数字不能有误，这就要求进行CBP操作的护士要严格进行查对制度，要有严谨的工作态度，才能避免错误的发生。另外，不同的患者之间也会存在一定的个体差异，枸橼酸及钙剂的输注速度有时也会因人而异，在治疗过程中护士应做好各种监测，如血气的测定，离子钙的测定等。
3.2 透析过程中
密切观察血管路动、静脉压及跨膜压的变化，并做好记录，随时观察透析器和静脉壶的情况，一旦发现透析器或管路颜色变深，或静脉压、跨膜压较前有大幅度升高，应立即用生理盐水冲洗，并行血气的检查或进行钙离子浓度的监测，以调整枸橼酸的输注速度。在冲洗后如发现透析器或静脉壶有大面积凝血，立即更换新的管路和透析器继续治疗[4]。
3.3 如枸橼酸输液泵故障不能正常运转时
要同时暂停枸橼酸和钙剂的输注，此时，可适当加大血流量，或间断用生理盐水冲洗。要切记枸橼酸和钙剂是同时存在的。
4.讨论
血清离子钙是参与机体凝血过程的重要物质，枸橼酸根与体外血液中的游离钙离子结合后形成可溶性枸橼酸钙，可明显降低血液中钙离子的含量，从而影响到了血液的凝集，可以达到充分的体外抗凝；当这部分血液回到体内时，我们又补充了足够的离子钙，可使体内的凝血过程恢复正常，这样既能达到体外循环抗凝，而无全身抗凝作用，又不影响系统凝血状态。
【参考文献】
[1]鄢建军，耿哲，杜翔.局部枸橼酸抗凝在高危出血患者血液透析中的应用[J].护理学杂志，2005，20(7):17-19.
[2]傅晓,刘慎微,刘尉,等.局部枸橼酸抗凝在血液净化中的临床应用研究[J].中国血液净化，2004，3(3):129-135.
[3]季大玺，龚德华，谢红浪，等.枸橼酸抗凝在连续性静2静脉血液滤过中的应用[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2002，11(2):101-105.
[4]龚德华，季大玺，徐斌，等.在严重出血倾向重危患者应用枸橼酸抗凝进行连续性静脉2静脉血液滤过治疗[J].肾脏病与透析肾移植志，2002，11(6):510-514.
[5] Kutsogiannis DJ,Mayers I,Chin WDN,et al.Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration.Am J Kidney Dis,2000,35(5):802.
论文作者:宋丽梅
论文发表刊物:《心理医生》2018年35期
论文发表时间:2019/1/7
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