马鞍山市妇幼保健院 243000
【摘 要】近年来，随着生活水平的提高，机械化、自动化社会的现状，大多数孕妇吃得多且精，体力劳动越来越少，妊娠糖尿病（GDM）发生率越来越高，母亲GDM显著增加了新生儿不良临床结局的发生[1]。许多学者对此进行了深入地探讨并取得了丰硕的成果，本文在对这些研究成果进行系统总结的基础上，扼要评析了总体研究现状，并指出当前亟待进行深入研讨的问题即 GDM的患儿住院率增高，皮肤损伤时有发生，其中静脉炎发生率较高，为如何更好的预防皮肤损伤及静脉炎，减轻患儿痛苦提供进一步参考。
【关键词】妊娠糖尿病；新生儿；皮肤；静脉炎
前言
妊娠会造成机体的各个系统特别是内分泌系统发生巨大变化，导致孕妇的机体内代谢水平发生明显改变，糖尿病合并妊娠或妊娠期初次发现的糖代谢异常称之为妊娠糖尿病[2]。无论是糖尿病合并妊娠还是妊娠期初次发现糖耐量异常，都会对孕妇和胎儿形成不良影响后果。糖尿病母亲新生儿可能出现巨大儿、先天畸形、低血糖、低血钙、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症、中枢神经系统发育异常等多种并发症[3]，并增加了新生儿在监护病房的住院天数。其皮肤发育没有成熟或肥胖、体质量增加，导致皮肤较正常新生儿表面积增加，皮肤及皮下纤维组织薄，更加柔嫩、敏感且代谢高，容易出汗，皮肤屏障保护功能减弱，故住院期间更易发生臀红、尿布疹、静脉炎等皮肤损伤问题。现就糖尿病母亲新生儿的皮肤特点及损伤原因、易出现静脉炎的客观原因及预防护理措施综述如下。
1.糖尿病母亲新生儿的皮肤特点及损伤原因
1.1新生儿体重过大
糖尿病母亲新生儿均系高危新生儿，尤其是巨大儿的发生率高达40％[4]，糖尿病母亲直接将体内血糖水平比较高的血液通过脐带输送到胎儿的体内，胎儿在神经自主调节的作用下对血液中的较高含量的糖进行代谢的时候，胎儿体内的新陈代谢就会加快，从而胎儿的生长发育就会加快，导致巨大儿的出现。表现为肥胖、满月脸、胎肩增宽、腹围增大、体质量增加，致使皮肤较正常新生儿表面积增大，皮肤质地较薄，皮肤角质层细胞之间联系较松弛[5]。此外，基底层细胞发育尚未成熟，所以糖尿病母亲新生儿的皮肤异常敏感、柔嫩，更易受刺激和脱落。并且新生儿没有自主翻身活动的能力，同时，新生儿对自身身体的不适不能用言语进行表达。新生儿体重过大，以及需要被动改变体位，导致新生儿同一部位持续受压的时间过长，而新生儿的皮肤薄、皮下脂肪少、水肿嫩、血容量减少，都加剧了新生儿的皮肤损伤。
1.2 高血糖环境
妊娠期糖尿病的患者机体长时间处于高血糖的水平，而胎儿与母体之间公用的循环系统使胎儿体内血液中的含糖量较高，胎儿虽然与母体公用一套循环系统，但是，胎儿有其自身的神经系统以及内分泌系统，当血糖水平较高的血液进入到机体中的时候，胎儿的神经系统会产生自主反射，通过神经的自主调节，使机体胰岛素分泌增加，进而加快体内血糖的代谢，在这一过程中内皮祖细胞 β-连环蛋白的调控发生异常，可导致细胞上的 Wnt 信号通路的抑制或异常激活，Wnt 信号途径参与保护高糖状态，导致血管内皮细胞的损害，从而导致基因表达、细胞黏连、发育方面等一系列异常，使表皮细胞的增殖、分化和迁移能力削弱，增加了皮肤破损、组织损伤的危险性[6]。
1.3 皮肤PH值增高
新年儿表皮的pH值小于5时能够阻止细菌等病原微生物的入侵。本科室新生儿的常规护理就是无论新生儿是否早产，都要将新生儿置于保温箱中以维持正常体温，新生儿在保温箱中会有出汗，虽然新生儿汗液会被衣被等吸收，但新生儿腘窝、腋窝等皮肤褶皱内的汗液不能被吸收，导致局部皮肤表面的PH值被破坏，这就使新生儿皮肤褶皱内易于受到细菌等病原微生物的侵袭。
1.4 免疫力低下
新生儿的免疫水平与儿童及成人不一样，首先是免疫系统发育不太成熟，功能尚不完善；其次是缺乏阅历，没有接触过外界环境中各种病原、食物蛋白等种类繁杂的抗原性物质；最后是受到经过胎盘的母亲抗体的影响，进而导致新生儿对病原体的易感性、病程与治疗反应等方面具备其特异的表现。糖尿病母亲的新生儿虽然一般体重较大，但是其他系统发育尚未完善，免疫调节系统较健康孕妇娩出的新生儿的免疫系统较弱，因此，糖尿病母亲新生儿愈加容易感染各种疾病[7]。皮肤作为免疫系统的首道屏障更加容易受到各种病原微生物的侵袭，导致糖尿病母亲新生儿皮肤损伤的风险增加。
2.易出现静脉炎的客观原因
2.1穿刺部位不合理：由于新生儿关节处活动频繁，若留置针穿刺于此易对血管内膜造成刺激与损伤；下肢静脉血流缓慢、静脉瓣多，易损伤血管内部，导致药物滞留，在此处穿刺留置针易出现静脉栓塞及静脉炎[8]。
2.2皮肤消毒不规范：护理人员在穿刺时消毒穿刺部位不彻底，同时手部不可避免的接触贴膜覆盖内的皮肤与针柄，破坏了消毒质量；首次穿刺失败后，反复使用同一枚留置针，极易将病原菌带入血管而诱发静脉炎。
2.3输入液体的性质：特别是高胆红素血症患儿的治疗，我科一般输注10%葡萄糖+浓氯化钠溶液，属于高渗溶液，高渗液体能够通过血管壁使静脉细胞变形脱水，损伤血管而诱发静脉炎。而且单纯高胆红素血症患儿一般没有抗生素类输液，黄疸儿本身免疫力有所下降，穿刺处更加容易发生细菌性静脉炎，严重者穿刺处可出现脓性分泌物、溃疡坏死等。
2.4观察不细致：新生儿皮肤保障机制十分脆弱，贴膜潮湿、松脱均可以导致皮肤损伤；新生儿护理工作量较大，治疗后留置针未及时拔除及拔除后未及时撕掉棉球现象时有发生。
3.预防护理措施
防治糖尿病母亲的新生儿出现皮肤损伤及静脉炎需要从母体与新生儿两方面进行护理干预，其中对母体进行的护理干预，主要是控制围产期母体的血糖水平，而我科主要根据新生儿的具体情况，对新生儿采取针对性的护理措施，以避免新生儿皮肤损伤，减少静脉炎的发生。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
3.1一般护理
新生儿娩出后30min内应开始喂养，同时注意对新生儿的保暖，保暖的时候新生儿的盖被不应包裹太紧，置于保暖箱中的新生儿应设置好保暖箱的温度。最长不要超过2小时为新生儿翻身一次，特别是骨隆突部位长期受压之后可以采用轻柔的手法为新生儿稍加按摩，以促进新生儿的血液循环，缓解局部受压后组织缺血的症状，防止新生儿局部皮肤受压时间过长出现皮肤损伤。新生儿床单位要保持清洁干燥，及时为新生儿更换尿布，勤洗澡，保持新生儿皮肤清洁，以防止新生儿皮肤的 PH值增高而增加细菌等病原体入侵的机会。由于新生儿的手脚会无意识的抓、挠而抓伤自己的皮肤，可以为新生儿戴上手套以及袜套，避免新生儿的指甲与自身皮肤直接接触，出现新生儿皮肤损伤。此外，可以通过消化道为新生儿补锌，进而促进金属硫蛋白（MT）的合成、降低由内质网应激（ERS）所导致的组织损伤和自噬。锌的储备是保持皮肤健康完好的因素之一，新生儿应适当在喂奶时补充锌剂150~350μg/（kg?d）[9]。
3.2明确穿刺部位
静脉穿刺时应尽量避免靠近韧带、神经、受伤、关节、感染的静脉；应用毒性大、刺激性强的药物时应选择粗大的血管；下肢穿刺留置针时应抬高下肢，以便加快血液回流，减少液体滞留于下肢的时间，避免刺激下肢静脉。
3.3合理规范置管流程
规范洗手监管制度，全面落实无菌操作原则，进行穿刺前护士必须严格洗手，使用酒精-碘酊-酒精消毒穿刺部位3次；１次穿刺不成功及时更换留置针再穿刺，穿刺成功后再次使用75％酒精消毒穿刺部位皮肤（避开针眼处）及针柄，待干后使用无菌透明敷贴由中心向外周行无张力固定[10]；给新生儿洗澡时可用薄膜手套包裹留置针防止潮湿，一旦潮湿或污染应及时消毒更换敷贴；留置针保留时间一旦超过3天需及时更换注射部位。输注高渗液体时，应重新开通一条静脉通道，并合理控制输液速度与频次，避免连续输入高渗液体，密切观察输液时患儿的反应及局部皮肤情况。
3.4细化临床观察要点
新生儿留置针应首选头部，以便于护理人员观察，若采取四肢留置则应在床栏明显处标注穿刺部位及留置时间；留置针敷贴上标注好起止时间，及时更换脱落、破损，以及有渗血、渗液、空气、出汗的敷贴；做好交接班工作，重点观察正在使用中的留置针及上一班拔除的留置针针眼处皮肤情况，若有异常及时处理。
3.5静脉炎的治疗
已经发生静脉炎，应立即拔针，停止输液，更换注射部位，抬高患肢，局部使用碘伏或50%硫酸镁进行湿敷，每日3次，每次20min。镁离子能降低血管平滑肌对血管物质的反应性，使血管扩张，促使局部水肿和炎症的消退[11]；使用多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥）外涂，并轻轻按摩2-3min，每天3次。多磺酸粘多糖具有抗血栓形成与抗炎作用，促进结缔组织再生，防止浅表血栓形成，加速血肿的吸收[12]；细菌性静脉炎有分泌物时可于针眼处涂红霉素软膏，再予硫酸镁湿热敷，严重者（出现发热）应及时报告医师遵医嘱使用抗生素；此外湿润烧伤膏（美宝）具有活血化淤，软化血管、解痉止痛、抗感染的作用，外涂可以有效地软化血管，同时皮肤表面很快形成一层药物保护膜，抵御外界细菌侵入，延长留置时间，对防治留置针所致静脉炎的疗效显著[13]。
4.小结：
新生儿皮肤损伤是新生儿护理中最常见的护理问题，但糖尿病母亲新生儿易发生皮肤损伤及静脉炎的具体机制还有待进一步探讨和研究，我们通过对糖尿病母亲新生儿皮肤损伤及静脉炎的原因进行初步分析，并采取相应的针对性护理措施，可以降低新生儿皮肤损伤及静脉炎的发生几率，保证新生儿的皮肤健康，减轻患儿痛苦以及提升护理满意度。
参考文献：
[1]朱敏.妊娠期糖尿病母亲所生新生儿近期临床结局及其产前高危因素探讨[D].苏州：苏州大学，2016：1-43.
[2]丰有吉，沈铿．妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：140-143.
[3]王娟.妊娠期糖尿病与母儿并发症的相关性[D].新疆：新疆医科大学，2014：1-33.
[4]王蓓，钱继红，朱建辛.糖尿病母亲的新生儿出生体重和疾病发生率比较[J].实用儿科临床杂志，2012，17（3）：225-226．
[5]任茜.妊娠期糖尿病对新生儿脂代谢及生长发育的影响[D].上海：上海交通大学，2015：1-36.
[6]张雪梅.妊娠期糖尿病控制水平对新生儿免疫功能影响的研究[D].大连：大连医科大学，2012：1-34.
[7]李霞.妊娠期糖尿病对新生儿免疫影响的相关性研究[D].山东：山东大学，2009.
[8]王徐辉.护理干预在降低新生儿静脉留置针静脉炎中的应用[J].当代临床医刊，2017，30（5）：3353.
[9]王欣.糖尿病母亲新生儿皮肤损伤的原因分析及护理对策[J].护理学杂志，2012，27（13）：31-32.
[10]翁莉.降低新生儿静脉留置针导致静脉炎的护理干预[J].护士进修杂志，2009，24（1）：66-68.
[11]王芸.联合硫酸镁治疗静脉炎的临床现状[J].现代护理，2006，12（18）：1687-1688.
[12]李旬.喜辽妥在静脉炎防治中的研究进展[J].上海护理，2009，9（5）：74-76.
[13]李淑冬，张小雷．静脉留置针局部外敷湿润烧伤膏预防静脉炎的效果观察[J]．护理与康复，2009，8（10）：881-882．
论文作者:陶雅琴
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第11期
论文发表时间:2019/12/3
标签：新生儿论文; 皮肤论文; 静脉炎论文; 糖尿病论文; 损伤论文; 母亲论文; 静脉论文; 《中国医学人文》(学术版)2019年第11期论文;