摘要：目的：探讨先天性心脏病患儿围手术期个性化的病情观察及护理，预防术后并发症，提高手术成功率，促进患儿康复。方法：针对先天性心脏病患儿的个体差异及手术方式，采取相应的护理措施，加强呼吸道管理、循环系统监测、胸腔引流管的护理及心理干预等，做好个性化围手术期护理管理。结果：通过对先天性心脏病患儿围手术期的个性化护理管理，能有效预防术后并发症，提高手术成功率，促进患儿顺利康复。结论：对先天性心脏病患儿实施有效的术后监测和全方位的个性化整体护理能够有效减少术后并发症，是促进患儿康复的基础和保证手术成功的重要环节。
关键词：小儿；先天性心脏病；围手术期；护理体会
先天性心脏病是胎儿血管发育异常的畸形，是小儿最常见的心脏病［1］。常见的有心室间隔缺损、心房间隔缺损、主动脉缩窄、动脉导管未闭、大血管错位、肺动脉口狭窄、法洛四联征和动脉干永存。据报道，先天性心脏病的发病率占新生活产婴儿的7%-8%，并呈现逐年递增趋势，已成为人类出生缺陷的首要疾病［2］。国内外应用介入治疗作为新的先天性心脏病治疗手段，具有创伤小、恢复快、安全性高，不需要输血的优势，而且康复快（一般术后2~3d即可出院）缩短患儿的住院时间，而围手术期对护理质量要求较高，针对不同病情及手术方式的患儿，加强病情观察及时对症处理、预防感染、给予正确喂养以及建立合理生活习惯是防止术后并发症的关键。
2.1术前护理
2.1.1入院后及手术前宣教：入院后患儿及家长的心理评估阶段，先天性心脏病多数是小儿，早期发现，应该早期治疗，目前由于医疗技术的不断提高，心脏手术的成功率逐年上升，这为患先天性心脏病的患者树立了手术治疗的信心，在接收新患儿的过程中，护士应首先取得家长的合作和依赖，在护理工作中，语言性和非语言性交流，同样十分重要。护士要多与患儿打招呼，提供一些患儿喜欢的玩具，经常抚摸拥抱，都能使患儿与护士亲近，这对收集准确资料，制定相应的护理计划有着重要作用，并为护理措施的实施奠定了基础。护理措施主要是向家长做好解释工作，介绍此项手术的原理、效果、可靠性及各种安全措施，向其介绍手术者的精湛技术及成功的病例，解除其忧虑心理，增强他们对介入治疗的信心，以配合手术顺利进行。
2.1.2视频模拟健康教育：让患儿（一般年龄7岁以上）及家长观看图片资料、手术录像等，讲解先心病介入手术的相关内容。视频模拟能将抽象、深奥的医学理论变为通俗易懂的医学知识，视频逼真，在配以清新明快的解说及舒缓优美的音乐，寓教于乐，激发患儿及家长的求知欲和参与学习的积极性，提高对疾病、手术的认知度，减轻心理压力，从而增强患者的信心和信任感，提高患者的遵医行为。
2.1.3预防感染：由于患儿年龄小，抵抗力低，易交叉感染，手术前应减少探视人员，保持室内空气清新，在各项操作过程中严格执行无菌操作，术前备皮中，防止划伤皮肤。
2.1.4手术前饮食指导：手术前保证合理平衡的膳食，要指导患儿和家长，多食含钾、铁、钙及丰富维生素食物，注意患儿饮食习惯，少食多餐高蛋白、高热量食物，防止出现消化不良，而影响营养的吸收。对哺乳的小儿要指导母亲的饮食使乳汁充足，以保证患儿术后的喂养。
2.2术前准备
2.2.1 物品及药物准备：术前准备导管、导丝、导管鞘、穿刺针、异物摘取器等，并检查消毒有效期。准备抢救物品与药品，备造影剂、肝素、肾上腺素、阿托品、地塞米松、利多卡因、生理盐水、除颤监护仪、吸痰吸氧设备，并检查各种设施是否良好。
2.2.2患儿准备：术前认真评估患儿的心电图、四肢血压、血氧饱和度、生命体征、心脏杂音、足背动脉搏动情况及四肢循环情况，术后护理观察对比提供依据。了解患者药物过敏史，做青霉素、碘过敏试验。常规测身高、体质量。4岁以上患儿术前1~2d开始练习床上大小便，以适应术后卧床的需要。术前协助做好各项检查。如胸部X线片、心脏彩超、尿、大便常规、血型、肝肾功能、免疫全套、血凝四项等。进行双侧腹股沟区备皮，一般术前不做股动脉、股静脉穿刺，以免损伤血管或形成血肿，影响经皮穿刺的成功率。术前晚沐浴更衣，保证患儿有足够的睡眠，6岁以下需全麻者术前禁食禁饮6~8h。进介入室前排空大小便，静脉补液，预防低血糖。
2.3.术中配合
做好常规护理 接患儿进入手术室前，查对床号、姓名、诊断、手术名称、检查结果等，协助将患儿平卧于手术台上，双臂上举固定于头部两侧，保持室内温度在24℃~26℃，检查各种抢救用品及物品是否齐全，功能是否良好，在左上肢留置套管针，建立静脉通道，连接好输液泵，保证手术过程中及时准确用药，必要时用夹板固定，防止药液外渗，根据患儿血压、心率、失血、尿量等，适时调整输液速度。全麻患儿在麻醉后平卧于治疗台上，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，并及时清除分泌物，防止窒息。
患儿实施基础加复合麻醉，术中需保持呼吸道通畅。在肩下垫一小枕，头轻微往后仰，使气管拉直。术中注意监测心电图，心腔内压力，记录各心腔内参数和血氧饱和度，并保存资料。密切观察面色、意识、生命体征、血氧饱和度及出入量。发现异常及时通知医师和麻醉师，并配合抢救。术中由于导管及导丝的机械性刺激，可发生一过性心律失常，发现有严重心律失常时提醒医生操作应轻柔或暂停操作，待心电图恢复正常后再继续手术。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.4.术后护理
2.4.1 一般护理 患儿从导管室乘平车返回病房，保持穿刺肢体伸直，检查穿刺处包扎是否良好，有无渗血、血肿。注意足背动脉搏动情况，穿刺肢体皮肤颜色、温度。麻醉未清醒前去枕平卧，头偏向一侧，以免发生误吸致窒息，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，吸氧至清醒，如有呕吐，应观察呕吐物的量、色、性质，是否为喷射状，呕吐时防止窒息，呕吐后及时清洗干净，保持床单位清洁整齐，清醒后可抬高床头15°-30°。
2.4.2 专科护理 严密观察生命体征，回病房途中及回病房后持续心电、呼吸、血压、血氧饱和度、补液处理，发现异常应立即报告，积极处理。如果患儿躁动，哭吵不安，易造成按压部位偏移，引起出血，可按医嘱给予水合氯醛0.3~0.5ml/kg灌肠或鲁米那钠3～5mg/kg肌注。患儿完全清醒后可少量饮水，如无呛咳、呕吐，可进少量流质饮食，以后逐渐过渡到普通饮食。多饮水，以利造影剂的排泄。观察尿量及尿液颜色，做好记录。小儿上肢术中由于固定于头部，应观察是否有肢体颜色变化及功能障碍。按时根据医嘱用药，无并发症3天即可出院，出院前复查心脏彩超和心电图。
2.5.并发症观察及防治
2.5.1溶血的观察及防治；PDA，VSD患儿常出现溶血，表现为血红蛋白尿，发热，黄疸。溶血是PDA封堵术后一种严重的并发症，主要是由于封堵器过小或移位造成残余分流，高压喷射的血流通过封堵器时引起红细胞的机械性破坏所致［3］。VSD溶血是个别植入封堵器后，会因高速血流穿过金属网眼时发生红细胞机械破坏。PDA应尽量封堵完全，避免产生喷射性残余分流。术后有残余分流者应严密观察尿量及其颜色，注意皮肤有无黄染，避免不适当的抗凝治疗，使封堵器及时形成血栓是减少溶血发生的关键。
2.5.2心律失常的观察及治疗；有文献报道，VSD封堵术中、术后心律失常的发生率较外科手术高［4］。发生的原因可因直接的机械刺激而产生，也可因介入治疗突然改变血流动力学而诱发。少数VSD患者（约3%）在术后24~48小时内有短暂的左束支或右束支传导阻滞，可能与封堵器引起局部组织短暂的水肿有关，一般只需严密观察，72小时内水肿会减轻消失，束支阻滞可以自动恢复。另外，球囊扩张导管经右心房、右心室到达肺动脉分支过程中可引起快速室性心律失常或窦性静止及房室传导阻滞等并发症，一般为一过性。因此术中要加强心电监护，轻巧、谨慎操作；术后要重视患儿的主诉，持续心电监护，24小时后做动态心电图检查，如发现频发早搏、二联律、房室传导阻滞等情况，立即报告医生并及时处理：嘱患儿卧床休息，避免剧烈活动，给予低流量吸氧，持续心电监测至症状消失，准备好除颤仪及急救药品，遵医嘱使用白蛋白、激素、能量合剂等药物，以达到营养心肌、改善心肌缺血、消除心肌水肿的目的。VSD堵闭术后可能出现室颤和房室传导阻滞等并发症，可能是堵闭器压迫局部，引起局部水肿压迫传导束或堵闭器随心脏的搏动在心室心房内引起摩擦刺激而至室性房性早搏。对有房性早搏，室性早搏，心动过速伴胸闷，心悸，头晕等不适时，加用白蛋白静脉点滴，地塞米松0.5~1 mg/kg/次静脉注射，1次/日，消除水肿。用药期间观察药物治疗和不良反应。介入治疗术后并发III度AVB及室性停搏等一些重症心律失常，经使用异丙肾上腺素后未恢复心律，应安装临时起搏器［5］。
2.5.3.穿刺部位血肿的观察及处理：手术结束导管取出后的止血是关键，应在穿刺点近心端1~2cm处压迫止血，静脉穿刺压迫5-10min，动脉穿刺压迫15-20min，术后患儿返回病房，绝对卧床休息。患儿平卧，穿刺肢体伸直制动，对于麻醉清醒后不合作的患儿，可抬高头部抱起，但应保持穿刺侧肢体伸直、制动，必要时可使用镇静剂。股动脉穿刺卧床24h，股静脉穿刺卧床12h，12-24h后可下床作轻微活动，以后逐渐增加活动量。术后3天内穿刺禁用水洗，伤口敷料被尿液浸湿立即更换，观察穿刺处有无渗血、肿胀、疼痛，观察足背动脉及血运情况。如穿刺部位渗血，出现皮下血肿，立即给予压迫止血15min，更换敷料重新用弹力胶布加压包扎，并用0.5kg砂带压迫止血6-8h，血肿逐渐吸收，没有发生不良后果。
2.5.4.封堵器脱落的防治：封堵器脱落是先天性心脏病封堵术后严重并发症之一，常见于ASD封堵术，其次是VSD封堵术，少见于PDA封堵术。一般为术后24h内脱落。避免在有咳嗽的情况下进行该手术，选择适当的封堵器，在植入过程中应用经胸超声监视，确保位置良好的情况下小心释放封堵器。术后第二天作心脏彩超了解封堵器情况。术后患儿不要剧烈运动及剧烈哭闹，缺损大的患儿，术后为保证卧床休息，可适当给予镇静剂［6］。如确已脱落，应紧急开胸手术取出封堵器。
3.出院指导
嘱患儿家属3个月内限制患儿活动，避免受凉，以免出现呼吸道感染，同时避免患儿情绪激动、用餐过饱、用力大小便，以免加重其心脏负担；3个月后恢复良好则活动不受限，指导患儿家属如何口服抗凝药物。术后1、3、6个月随访，1年后按时回院复查心脏彩超、X线胸片和心电图。
4.小结
小儿先心病介入治疗术具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、疗效可靠等优点，深受患者及家属的欢迎。重视术前访视及心理护理、术中严密监护、密切配合、术后精心细致的护理及并发症的预防和观察，制定有预见性和针对性的护理措施，可提高介入手术的安全性，缩短手术恢复时间，减少术后并发症，对促进患儿早日康复具有重要价值。
参考文献：
［1］王慕逖.儿科学[M].第五版.北京：人民卫生出版社，2001.288
［2］张雷，62例新生儿先天性心脏病的护理体会，中国医药指南，2013，11（19），697
［3］蒋世良.动脉导管未闭的诊断和介入治疗[J].中华医学杂志英文版，2001，14（增刊）：273
［4］蒋世良.介入心脏病学的新热点—先天性心脏病介入治疗[J].中国介入心脏病学杂志，2003，11（2）：59.
［5］周爱卿.心导管术—先天性心脏病诊断与治疗[M].济南：山东科学技术出版社，1997.161
［6］.贺景云，邱桂华，周俊娣，杜 芳.介入治疗99例小儿先天性心脏病.的围手术期护理 西 部医学2012，5（24）05
论文作者:覃丽莉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第19期
论文发表时间:2016/10/25
标签：患儿论文; 术后论文; 手术论文; 先天性论文; 心脏病论文; 并发症论文; 术前论文; 《健康世界》2016年第19期论文;