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【摘 要】目的：分析肺结核合并肺心病的临床特点，减少临床误诊，降低死亡率，更好地防治肺心病。方法：对我院2015年9月～ 2016年1月收治的32例肺结核合并肺心病患者的病程、临床特点进行回顾性分析。结果：肺结核病程 3～32 年，患者除肺结核症状外均有不同程度的右心衰表现。X 线显示3例病变超过 1个肺野，8例有结核空洞，12例有胸膜增厚。心电图有阳性改变者7例。10例患者行心脏彩超检查，均有右心室肥厚、肺动脉增宽。综上所述规范合理的抗痨治疗是治愈肺结核的关键；肺结核合并肺心病的早期临床表现不典型，临床上应及时行 X 线、心电图及心脏彩超检查。
【关键词】肺结核；肺心病；误诊
肺心病的发病年龄大多数在50岁以上，而近20年来，肺结核发病年龄的高峰也向老年推移，高峰在60～70岁年龄组，而且不典型肺结核明显增多。肺心病合并肺结核容易漏诊。我院2015年9月～ 2016年1月共收治肺心病50例，合并肺结核40例，其中漏诊20例，漏诊率为50%，与文献报道的48%、70%相近。为吸取教训，减少漏诊，现总结分析如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集自2015年9月～ 2016年1月本院就诊的肺结核同时伴有肺心病患者32例，上述患者均符合肺结核和肺心病的诊断标准，临床症状以咳嗽、气短、低热、盗汗等症状为主，胸片 X 线检查表现为两肺有广泛病变。32例患者年龄范围为 57 ～ 78 岁 之 间，平 均（65. 7 ±11. 1）岁，其中男20例，占 57. 69%；女 12 例，占 42. 31%；上述患者排除冠心病、先天性、风湿性、高血压、甲亢性心脏病；针对上述患者总结分析心电图变化规律。
1.2方法
本组病例均给予抗结核治疗，积极控制感染，保持呼吸道通畅，纠正低氧和二氧化碳潴留，改善心功能及对症支持治疗，积极治疗并发症。
1.3辅助检查
实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高20例，红细胞沉降率加快25例，肝功能异常20例，查痰结核菌阳性25例。心电图检查：有肺型P波和肢导联QRS低电压30例，心律失常20例，心肌缺血改变15例。多次摄X线胸片，第1次均未报告结核病，第2次有20例未报告结核，第3次仍有10例未报告结核，均报告为慢支合并感染、肺气肿、肺心病。PDD-Gigs（结核抗体检查）30例均为阳性。
1.4心电图结果和分析
心律异常变化：上述 32例患者中，窦性心律过速 17例，占 52. 56%；心房纤颤 10 例，占 30. 77%；期前收缩 5例，占 16. 67%；分析患者形成心律变化原因系因肺结核病变对心包侵犯粘连，肺组织的纤维化病变皱缩，导致形成纵隔凹陷，故对上前部心脏的神经纤维产生刺激。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆P 波异常变化：心电图 P 波改变是慢性肺心病诊断的主要条件，上 述 32例 患 者 中，有11 例 患 者 P 波 改 变，占34. 62%；有 7 例出现电压高地尖峰 P 波，分析其与患者急性感染有关，或者可能与右房暂时性负荷过重相关；按 P 电轴 +80°为异常者，其中 17例患者异常，占 52. 56%。
2.结果
经积极治疗，29例好转，2例死亡呼吸衰竭，1例因大咯血窒息死亡。
3.讨论
肺结核病变多呈较广泛的渗出、增殖和变质改变，常混合存在，并有空洞形成。结核病变直接损坏血管；支气管扩张和肺内反复感染，使一部分细小血管因炎症而闭塞；纤维化造成血管狭窄或闭塞等，均使血管床减少，低氧可以引起肺血管痉挛，造成肺动脉高压。由于肺毁损，该部分肺完全失去气体交换功能，使肺弥散面积大为减少，低氧时肺动脉痉挛更为严重，加重肺动脉高压和右心负担，导致或加重右心衰竭。就肺心病患者而言，肺心病的病理基础是右心室肥厚，故QRS 波群的变化是心电图诊断主要表现之一。肺结核与慢性肺心病是兼症疾病，具有一定主从，因果，病程，治疗及“宗族关系”。它可使原发病进一步加重，恶化。
肺结核合并肺心病的早期临床表现具有不典型性，患者出现咳嗽、咳痰、乏力、心悸、呼吸困难及发绀，肺部听诊呼吸音减弱及干湿性啰音时，易误诊断为肺结核进展期，而忽视肺心病存在，当出现上腹胀痛、食欲不振时，误以为是抗痨药的不良反应易导致漏诊，不少患者直到发生心功能衰竭后才得以确诊，因此对肺结核病程较长或病变范围较广泛的患者要警惕有肺心病的可能[1]，应及时行 X 线、心电图及心脏彩超检查，以了解肺动脉压力是否增高、肺动脉是否增宽、右心室是否肥厚，提高肺心病的诊断效率，更好的防治肺心病，减少病死率。同时，临床医生应当高度警惕二者之关系，要重视对病史、体征的认真询问和详细检查，及时确诊，早期治疗，避免误诊、漏诊及误治。
从研究的过程和结果可以得出：漏诊原因 ①对结核病的警惕性不高，对老年肺结核认识不足。②结核病的表现不典型。本组病例，没有1例是以“低热、咳嗽、盗汗、消瘦”的典型肺结核表现而就诊。30例均以一般肺心病表现而就诊，因而肺心病掩盖了结核病的表现。③过分依靠X线检查。因为X线胸透均未提示结核。第3次胸片报告仍有10例未提示结核，而且病变多在中下肺野。未紧密结合临床及时进行结核抗体、结核菌试验及红细胞沉降率检查。④常以青霉素和链霉素合并使用作为肺心病抗感染的常规药，链霉素又是抗结核的主药之一。故治疗后往往使结核病暂时好转，但一遇到机体抵抗力下降时又可以复发，故引起结核病在肺心病病人中长期漏诊的现象，直到多次住院后，X线胸片发现空洞时才想到结核病的存在，本组就有5例。因此，针对漏诊原因，以下为建议性的预防漏诊的措施：①对肺心病病人应想到可能合并肺结核。建议常规做结核菌素试验、查结核抗体及留痰查结核杆菌。②不能过分盲目依从X线的诊断。对于“肺部感染”而抗感染治疗病情无缓解或疗效不满意者，应想到结核的存在，进一步行结核抗体等项检查或试用抗结核治疗；同时进行多次X线胸片复查，动态观察X线胸片的变化。
总之，为了避免漏诊，今后在临床工作中，凡遇到患者有慢性肺心病史；长期反复使用激素史；近期内患者症状突然加重，症状与体征明显不相符者；伴有消瘦，盗汗，低热等典型的肺结核症状及出现单侧或双侧肺呼吸音减弱；经抗炎，平喘，利尿，吸氧等治疗后，病情仍未改善的患者，应当高度警惕肺结核的可能。
参考文献：
[1] 杜苏丰. 老年肺结核合并肺心病112例临床分析 [J]. 内蒙古中医药，2013，12（10）：1695-1696.
[2] 许爱东；黄国楼. 肺结核合并肺心病78例患者心电图分析 [J]. 中国实用医药，2012，11（8）：636-637.
[3] 王志杰；申永淳. 慢性肺心病合并肺结核漏诊2例[J]. 中外医学研究，2013，04（20）：99-101.
论文作者:储宇晨
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/24
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