牟亚刚１ 陈熹２
（１西安交通大学７１００４９ ２西安交通大学第二附属医院７１００４３）
【摘要】目的：探讨胆道探查相关胆道损伤的原因、治疗及预防。方法：回顾性分析胆道探查相关胆管损伤２１例患者的临床资料。结果：术中发现胆道损伤１６例，均予损伤修复；５例术后确诊患者２例因胆汁性腹膜炎二次手术行胆肠吻合治愈。２例经保守治疗痊愈，１例因严重并发症术后１４天死亡。结论：医源性胆管下段损伤多由于手术不规范，探查器械使用不当，盲目暴力操作所致。预防是关键。对于已经发生的胆管损伤，及时的确诊，选择正确地手术方式，可达到满意的治疗效果。
【关键词】胆道探查；胆道损伤；预防；处理
【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０４７７－０２
胆道探查相关胆管损伤主要指胆道探查手术过程中由于各种原因的手术失误及操作不当所致的胆总管及周围组织脏器损伤。多发生在十二指肠后段，胰腺段及十二指肠壁内段。损伤隐匿，处理困难。如不及时发现，可出现严重并发症，处理不当，甚至危及生命。总结我院于１９９５年１月至２０１３年１月２１例胆道探查致胆总管损伤病例，临床资料报告如下。
１ 临床资料
１１ 一般资料我院１９９５年１月～２０１３年１月收治的胆道探查致胆管损伤患者２１例，男１３例，女８例，平均年龄４７岁（２８～７５岁）。其中胆管结石手术１８例（开腹手术１５例，腹腔镜手术３例）；胆道下段炎性狭窄２例。胆管结石并壶腹部肿瘤１例。其中胆总管十二指肠上段后壁损伤３例，十二指肠后段损伤５例，胰腺段穿透伤１０例，十二指肠壁内段损伤３例。
１２ 确诊方法术中确诊１６例，其中８例依靠术中胆道造影确诊，５例胆道注水实验确诊，３例胆道镜检查确诊。术后确诊５例，其中２例因胆漏二期手术探查确诊，３例术后ＣＴ提示胰头周围渗出，腹膜后积液结合临床确诊。
２ 治疗及结果
１６例术中发现胆道损伤予以及时处理。其中３例胆总管十二指肠上段后壁损伤均予以损伤一期修补并Ｔ管引流术；术中发现１１例十二指肠后段损伤及胰腺段穿透伤，其中８例行Ｋｏｃｈｅｒ切口，探查破损，予以修补，放置Ｔ管引流。２例胆道下段炎性狭窄，予以损伤段切除，胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术。１例因患者一般情况差，造影判断损伤小，仅予以腹膜后多管引流及胆道Ｔ管引流。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆２例十二指肠壁内段及壶腹部损伤均伴有降段十二指肠壁损伤，行十二指肠损伤修补，壁段胆道修补，胆道下段放置支撑管。并行十二指肠造瘘及Ｔ管引流术。以上手术均充分腹腔及腹膜后引流。Ｔ管３－６月拔除。该组病人经术后禁饮食，支持，抗感染治疗后痊愈。
５例术后确诊病例中２例因胆汁性腹膜炎二次手术行胆肠吻合治愈。２例经保守治疗痊愈，１例术后１０天确诊，因严重腹膜后感染，合并肝肾综合征、多脏器功能衰竭及休克症状而无手术机会死亡，术后１４天死亡。
３ 讨论
医源性胆道损伤是胆道外科治疗难题，如果处理不当往往导致严重并发症发生［１］。而胆道探查所致胆管损伤因多见于肝外胆道下三分之二，因位于腹膜后，周围有十二指肠，胰腺等脏器掩盖，不易发现。而损伤常伴有十二指肠，胰头的损伤，处理困难，后果尤其严重，
３１ 胆道探查所致胆管损伤的原因及预防
胆道探查所致医源性胆道损伤以胆道穿透性损伤及钝性撕裂伤为多见。客观原因有感染炎症，结石压迫胆管壁病变，高龄等因素等所致的胆管壁易损因素；结石嵌顿，胆道狭窄及肿瘤导致探查阻力因素，胆管下段囊肿，胆胰汇合异常等解剖变异因素。主观因素主要表现在手术不规范，探查器械使用不当，盲目暴力操作所致。本组除胆总管十二指肠上段后壁损伤３例为切割损伤外，均为探查器械所致损伤。１６例均为取石钳，刮勺，胆道探子使用不当所致。２例为胆道镜使用不当所致。
医源性胆管损伤是胆道手术严重的手术并发症之一，预防是关键。熟悉胆管的解剖关系，医生对胆道损伤的重视，对病情的准确把握，精细适度的手术操作，良好的麻醉，缺一不可。术前必须通过Ｂ超，ＣＴ，ＭＲＣＰ等明确胆道解剖细节，如胆道长度，走行，病变位置，有无解剖变异等等，术中探查困难时才能正确应对。术中尽可能避免盲探，尤其减少金属探查器械的使用，术中胆道镜应用大大降低了胆道损伤的发生率。改变传统手术观念，手术适度，对于难取结石允许残余，术后４－６周胆管水肿消退，全身情况改善，可经Ｔ形管胆道镜取石甚至多次碎石取石手术。对于胆道下段狭窄严重病例，根据病变性质及时调整手术方案，防止粗暴探查扩张导致损伤。
３２ 胆道探查所致胆管损伤的诊断及处理
胆道损伤能否及时发现，对其预后至关重要。一般情况下，发生胆道损伤后如能及时发现并给予合理妥善的处理，大多数预后良好［２］。但是如果术中未能发现胆道损伤，待患者出现黄疽、发热、腹膜后感染等严重情况后才考虑到胆道损伤，而此时又往往不能了解胆道损伤的确切情况，使胆道损伤的处理更加困难复杂。首先，术者在思想上对于胆道损伤应予足够警惕。对于术中胆道出血，刮勺导致组织损伤，探条异位应引起足够重视。在胆道探查完毕时应常规做注水试验。仔细观察胆管下段周围腹膜有无水肿及气泡溢出［３］。怀疑胆道损伤，胆道镜检查多能发现假道或裂口。而术中胆道造影，简单易行，对胆道损伤的诊断，损伤部位，程度的判断，有重要意义［４］。
术中漏诊，手术后胆道下段损伤患者多表现为类急性胰腺炎表现，上腹疼痛，轻度黄疸，发热等表现，全身中毒症状较重。血淀粉酶轻度升高。ＣＴ多见胰头周围大量渗出积液，而非胰腺体尾广泛肿胀。应重视鉴别。
手术处理关键在于准确显露损伤部位，尽可能对损伤予以缝合修复。常规采用ｋｏｃｈｅｒ法切开后腹膜，翻起十二指肠降部和胰头，通过反复注水试验，显露损伤部位，在探条或导尿管引导下用５－０的可吸收线修复损伤胆管。胆总管末端或ｖａｔｅｒ壶腹的损伤，可切开十二指肠前壁及Ｏｄｄｉ括约肌，直视下用无损伤线进行修补。并发十二指肠穿孔，胰腺损伤应一并处理。修复后，注水试验无渗漏，放置Ｔ管，肝下及后腹膜间隙放置多根引流管。对于损伤较为严重，修补后可能导致胆道狭窄的，则应切除损伤段，行胆管空肠Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ吻合术。术后加强抗感染治疗，尤其重视预防二重感染。加强支持治疗，提倡早期使用小肠营养管肠内营养，对感染控制，炎症吸收，组织修复有重要意义。充分外引流，３－６月拔除Ｔ管。对于术后确诊病例，损伤小，感染轻者，保证Ｔ管及腹腔引流通畅，加强抗感染支持治疗，使用生长抑素等治疗可自愈。损伤大者，往往伴有严重腹膜后感染，胰周感染，组织水肿严重，手术以清除腹膜后间隙坏死组织，充分引流为目的。经验认为，这类患者不要冒险修复，宜待炎症消退，全身情况好转后再行确定性的胆肠内引流术是最佳的处理方案。
医源性胆管下段损伤是严重的手术并发症之一，预防是关键。对于已经发生的胆管损伤，经验丰富的术者，及时的确诊，正确的手术时机和手术方式，是手术成功的关键。
参考文献
［１］ 黄志强．胆道损伤：肝胆外科永久的议题［Ｊ］．中华普通外科杂志２００１，１６（６）：３７１。
［２］ 邵成颂，黄强，刘臣海，王成，胡元国医源性胆管损伤修复的时机及修复失败后的处理体会（附５３例）肝胆外科杂志２０１３，２１（６）１８９－１９０．
［３］ 薛冰，徐根才．胆道探查致胆总管下端及相邻组织损伤七例临床分析．中华肝胆外科杂志，２００６，１２（１）：５８－５９．
论文作者:牟亚刚１ 陈熹２
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-25
标签：胆道论文; 损伤论文; 胆管论文; 手术论文; 腹膜论文; 术后论文; 总管论文; 《医师在线》2015年4月第7期供稿论文;