【摘 要】目的 探讨个案管理模式在鼻咽癌患者诊疗中的应用与效果。方法 选择鼻咽癌初诊患者100例，随机分为个案组和对照组，各50例。个案组患者实 施个案管理治疗模式，对照组接受传统治疗模式。对比两组患者放疗期的平均住院日、住院费用、满意度及放射性口咽炎严重程度。结果 个案组患者放疗住院时间（43.50±3.75）天、住院费用（51750.55±850.52）元均较对照组住院时间（52.65±4.50）天、住院费用（56630.55±680.60）元明显降低，个案组患者的满意度（99.55±0.45）分较对照组（90.35±0.55）分明显提升，Ⅲ级放射性口咽炎发生率9（18%）明显低于对照组26（52%），差异均有统计学意义。结论 个案管理能规范各项诊疗措施、优化流程，进一步缩短了平均住院日、节约医疗费用、口咽炎严重程度降低、患者满意度得到大幅提升，值得临床推广。
【关键词】鼻咽癌；个案管理；满意度；住院日；放射性口咽炎
[Abstract] Objective To explore the application and effect of case management mode in the diagnosis and treatment of nasopharyngeal carcinoma. Methods 100 patients with nasopharyngeal carcinoma were randomly divided into a case group and a control group，each with 50 cases. Patients in the case group were given a case management model，and the control group received traditional treatment. The average hospitalization days，hospitalization expenses，satisfaction degree and severity of radiation pharyngitis were compared between the two groups. Results the case group patients hospitalization time（43.50 + 3.75）days，hospitalization expenses（51750.55 yuan + 850.52）compared with control group，hospitalization time（52.65 + 4.50）days，cost of hospitalization（56630.55 + 680.60）yuan decrease，case group satisfaction（99.55 + 0.45）compared with the control group（90.35. 0.55）points improved significantly，III radiooropharyngitis occurred in 9（18%）was significantly lower than the control group 26（52%），the differences were statistically significant. Conclusion the case management can standardize the diagnosis and treatment measures，further optimize the process，reduce the average hospitalization time，save medical expenses，pharyngitis severity reduced，patient satisfaction has increased substantially，it is worthy of clinical promotion.
Keywords：nasopharyngeal carcinoma；case management；satisfaction；length of stay；radiation pharyngitis；
随着整合医疗模式的推进，鼻咽癌患者的治疗逐渐向个体化和多学科综合治疗发展［1］。患者在较长时间的放、化疗过程中，需要承受由癌症本身及放化疗导致的各种毒副反应，还要面对来自家庭、社会、经济等多方面的心理负担，并且随着患者康复意识的不断增强，他们对于治疗方案的选择、信息获取、心理支持等多方面的需求也逐步显现［2］。因此，如何能够充分利用有限的医疗护理资源来满足患者的多方面需求？如何使患者在有限的时间和空间内得到所需的各种信息和心理支持成为专科护理急需解决的问题。本研究，由个管师从患者拿到病理确诊报告单开始介入，结合疾病本身、患者、医疗资源整合等各方面，为其提供整体性、持续性的全程照护，对治疗、护理、检查各个环节进行沟通协调监管，取得了良好的临床效果及社会效应。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
按纳入标准选择2016年1月至2017年5月在我院鼻咽癌诊疗中心住院的鼻咽癌初诊患者100例，按入院先后随机分为个案组和对照组，各50例。两组患者在年龄、性别、文化程度、临床分期、KPS评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表 1。
表1 两组患者一般资料比较
1.2方法
所有患者均采用调强放射治疗［3］，在此基础上，个案组患者实施新的个案管理模式，对照组按以往常规治疗护理模式。
1.2.1 成立个案管理小组
成立以科主任为组长，由主管医生、营养师、个管师、责任护士等组成的鼻咽癌个案管理小组。
1.2.2 完善资料与信息系统构建
结合本专科特点及鼻咽癌诊疗指南［4］，制定个案管理实施流程、编制个案管理手册及随访日志、构建完善的鼻咽癌患者健康教育资料库及全病程信息管理系统，确保个案的全程追踪、随访。
1.2.3 个案管理的实施
对个案组患者，入院当天由个管师向其介绍个案管理项目的内容，在征得患者同意后签署知情同意书，实施“一对一”个案管理服务。通过面对面宣教、电话随访、微信群、QQ群咨询等方式，将个管师定期专业指导与患者随时咨询相结合，完成个案管理的评估、计划、实施、反馈和评价。
1.2.4 多学科和多部门协调：个案管理师除了为患者提供专科护理、信息支持、心理疏导、营养饮食指导等全面、连续性的照护外［5］，还需要帮助患者在整个治疗期间及时、正确的转入各个专科，例如：头颈外科、放疗科、中医科、营养科、心理科和康复科等，使其顺利完成整个综合治疗过程。个案管理师在整个工作过程中需做好相关记录和资料收集工作。
1.3 效果评价
1.3.1 比较两组患者在放疗阶段的平均住院日、住院费用、患者满意度。
1.3.2放疗不良反应 放疗疗程结束后，依据美国放射肿瘤学研究中心急性放射损伤分级标准（RTOG）［6］，评价患者放射性口咽炎的严重程度。将放射性黏膜炎程度分为５级，０级为无变化，Ⅳ级为最严重。
1.4 统计学方法
应用SPSS 18.00软件进行数据处理，一般资料采用一般统计描述，计量资料采用均数、标准差表示，计数资料比较采用卡方检验，数据间比较采用ｔ检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者放疗阶段的平均住院日、住院费用和满意度的比较 两组患者各50例，均顺利完成放疗。与对照组比较，个案组患者住院时间缩短、住院费用降低、满意度明显提高（P＜0.05），差异有统计学意义。见表 2。
表2 两组患者平均住院日、住院费用和满意度的比较（x±s）
注：两组比较，Ｚ＝4.325，Ｐ＝0.000
3 讨论
3.1 个案管理模式在鼻咽癌患者诊疗中的作用
近年来，个案管理模式逐渐在大型综合医院广泛被应用，其重要性越来越突出。美国护理学会将个案管理定义为“一种灵活的、系统的、合作性的方法，提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务”［7］。本研究，个案组患者在患者拿到病理报告单即住院收案，由个管师介入，为患者提供全程、无缝隙照护，告知疾病相关知识、各治疗阶段大概所需时间、费用及注意事项，尽力满足患者生理、心理、社会需求；随时跟踪患者各治疗照护是否顺利进行，通过QQ、微信、工休会等提供咨询平台，及时反馈处理患者意见、解答其疑问。建立起医护团队和患者及家属之间有效沟通的桥梁，帮助患者顺利完成整个治疗计划，进一步提高疗效和患者满意度。
3.2 缩短住院日，节约医疗费用
本研究对收案患者，由个管师在患者入院48小时内即对患者进行详细的身体症状、营养状况、情绪、医保形式、家庭支持等全面评估，并协助主管医师，对患者进行病史采集，尽快完善相关检查、确定肿瘤分期，与患者共同制定诊疗计划。患者入院后第4天即可进行首次诱导化疗，3天化疗结束后即进行扫描定位，一周后即可进行放疗。放疗前，给予功能锻炼指导，告知放疗中可能出现的副反应及应对措施。而该病种如果按传统诊疗方式，等候检查结果，确定化疗方案需7-8天。本研究结果显示：个案组患者放疗住院时间（43.50±3.75）天、住院费用（51750.55±850.52）元均较对照组住院时间（52.65±4.50）天、住院费用（56630.55±680.60）元明显降低。由此可见，实施个案管理可将无效住院时间降至最低，不仅减轻了患者负担，也加快了床位周转。究其原因：在个案管理模式下，我们有计划、有预见性地进行医疗护理工作，为患者提供更加优质、无缝隙的诊疗服务，患者亦主动参与医疗护理过程，依从性更高［8］。
3.3 降低医疗风险、提升患者满意度
随着放疗技术的进步，肿瘤局控率得到显著提高，但放射性口咽炎等不良反应仍未得到改善，其发生率几乎是100％ ［9］。基于个管师及责任护士的全程、连续的无缝隙照护，使得患者对于疾病相关知识与预后、放化疗毒副反应及注意事项有了更加及时和全面的了解，个案组患者的满意度99.55±0.45分，较对照组90.35±0.55分明显提升。本研究通过开展个案管理，个管师可以为患者提供全程管理与指导，“一对一”的管理模式，实现了治疗护理的连续性；其次，个管师工作角色的拓展，通过为患者及家属提供信息及情绪支持，帮助其积极参与到治疗决策中并及时缓解各诊疗阶段的情绪问题，从而提高了治疗依从性，促进了患者的整体康复。同时，电话、短信等即时护理服务的提供，不仅可以帮助患者解决一些康复期间的常见问题（如：骨髓抑制、口干、咽喉疼痛、食欲下降等），还可以及时发现治疗期间出现的副反应，避免发展成严重并发症。研究结果显示：个案组Ⅲ级放射性口咽炎发生率9（18%）明显低于对照组26（52%）。
4 展望
鼻咽癌个案管理模式是一种适应肿瘤多学科综合治疗的护理工作模式。通过个案管理模式的实践不仅提高了服务质量、延伸了服务范畴、完善了服务体系，也拓展了护理专业的广度与深度，提高了护理服务的完整性与全面性，是护理向专业化发展的实践形式［10］。随着整合医学理念的日益深入、患者需求的日益提高以及医疗服务发展的需求，鼻咽癌个案管理模式将成为了一个必然的趋势，并且这个趋势将极大地推动专科护理工作模式和专科护理质量的提升。目前，国外已经发展有较为成熟、系统的个案管理体系，而国内需要发展该护理模式尚有许多亟待解决的问题，如：高级专科护理人才的培养、护士职业生涯规划［11］、更新护理管理理念、完善相关制度等等。希望通过不断的实践与总结，能为我国鼻咽癌专科护理和肿瘤专科护理模式提供可借鉴的临床经验。
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注：本研究由湖南省郴州市科技局科研项目资助（czkj2016049）
作者简介：
曾满萍（1983--），硕士，主管护师，个案管理师。
论文作者:曾满萍,李淑兰
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年第12期
论文发表时间:2017/11/3
标签：患者论文; 个案论文; 鼻咽癌论文; 满意度论文; 管理模式论文; 放射性论文; 肿瘤论文; 《中国蒙医药》2017年第12期论文;