解放军第153中心医院药剂科 河南郑州 450000
摘要：目的：探讨临床药师在临床诊疗过程中的作用。方法：临床药师对1例慢性肾功能不全急性加重病例的抗菌药物使用合理性关注与分析。结果：在药师建议下，给予药物治疗方案的调整并配合低蛋白饮食，其后患者肾功能各项指标均有所好转。结论：左氧氟沙星用于肾功能不全的患者应注意剂量的调整，同时应注意监测患者的肾功能。
关键词：左氧氟沙星；肾功能不全；急性加重；用药调整
慢性肾功能不全是各种原发病或继发性肾脏疾病患者进行性肾损害所出现的一系列症状或代谢紊乱的临床综合征。大部分药物需经过肾脏代谢或排泄，肾功能不全时，药物在体内吸收、分布、代谢、和肾脏清除都会有不同程度的改变，此时合理选药和合理用药显得尤为重要。本案例通过对1例老年慢性肾功能不全患者抗菌药物的使用分析，探讨肾功能不全患者应如何合理选择、使用药物。
1 病史摘要
78岁男性患者，体重70kg，咳痰20余年，10天前受凉后再次出现胸闷、气喘症状，伴心慌、大汗，咳大量黄色泡沫痰，最高体温38.5℃。6天前症状加重，并出现意识障碍，遂入我院ICU，初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重（COPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、高血压病”。既往有高血压病史13年，慢性阻塞性肺疾病史1年，吸烟史60年，每天平均30支。查体：桶状胸，双肺呼吸音弱，可闻及湿性啰音及哮鸣音，无双下肢水肿。入院时肾功能检查：UREA 21.20mmol/L，、CR 146μmol/L、UA 374μmol/L，计算Ccr为36.34ml/min。血常规提示WBC 14.50*109/L、NEU 13.78*109/L、NEU% 95.1%，感染指征明确。经验性给予比阿培南0.3g ivgtt q12h联合左氧氟沙星0.6g ivgtt qd抗感染治疗5天后，患者仍间断发热，结合3次痰培养结果均为肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种，依据药敏试验病原菌仅对四环素类和氯霉素类药物敏感，对其余抗菌药物均耐药。调整抗感染药物：停用比阿培南0.3g ivgtt q12h、左氧氟沙星0.6g ivgtt qd，加用替加环素50mg ivgtt q12h，继续抗感染治疗7天后患者咳嗽、咳痰、气喘症状明显减轻，生命体征平稳，复查血常规示WBC 9.10*109/L、NEU 5.82*109/L、NEU% 67.1%，CRP、PCT均在正常范围。肾功能检查：UREA 24.37mmol/L，CR 221μmol/L，UA 537μmol/L，计算Ccr为24.01ml/min。出院后服用复方α-酮酸片、尿毒清颗粒促进肾功能的恢复。出院20天后复查肾功能UREA 11.56mmol/L，CR 134μmol/L，UA 475.3μmol/L，计算Ccr为39.59ml/min。
2 分析与讨论
2.1根据2012-KDIGO AKI诊断标准：患者入院时CR 146μmol/L，第7日复查CR 221μmol/L，升高了1.51倍，符合急性肾损伤诊断标准。结合患者病情，考虑不排除由于抗菌药物不合理使用导致的肾功能损伤，药师建议密切监测患者肾功能，应用复方α-酮酸片，一天3次，一次5片，用餐期间整片吞服；尿毒清颗粒，一天4次，一次2袋，温开水冲服。两药联用促进肾功能的恢复，并配合低蛋白饮食，以利于控制或延缓慢性肾功能不全的疾病进展，降低终末期肾衰发生率[1]。经治疗后，患者肾功能各项指标均有所好转。
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2.2 肾功能不全患者合理选择抗菌药物的基本原则：1、尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指证时，必须调整给药方案。2、根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏实验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3、根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量方法[2]。
2.3 所用药物对肾功能的影响 该患者初始抗感染使用比阿培南 0.3g ivgtt q12h联合左氧氟沙星0.6g ivgtt qd，比阿培南在老年患者体内的药物代谢动力学参数如血浆药物浓度时间曲线、尿中原形累积排泄率及半衰期与年轻患者无明显差异，仅总清除率和肾脏清除率呈年龄相关性下降。因此，比阿培南应用于中、重度感染老年患者，在肾功能随年龄正常下降时无需调整给药剂量。左氧氟沙星主要以原型自肾脏排泄[3]，在肾功能严重受损者中清除的半衰期会从正常人的5.1h～7.1h延长至25h～30h，研究表明慢性肾功能不全患者尤其是终末期肾病患者药物蓄积及不良事件发生率显著增加［4-5］，而这类患者药物药代动力学的改变是引起药效学变化及不良反应频发的主要原因之一。因此肾功能不全患者，使用左氧氟沙星时应调整用药方案，患者入院时肌酐清除率按照Cockroft-Gault公式计算患者肌酐清除率为36.34ml/min，应将左氧氟沙星的用法调整为750mg q48h[6]。根据临床药师推荐和药敏结果停用比阿培南、左氧氟沙星改用替加环素50mg ivgtt q12h。在肾功能不全患者或接受透析患者中应用替加环素不需剂量调整。除左氧氟沙星外其他药物均未见有明显肾损伤相关报道。考虑左氧氟沙星的用法不合理应为患者肾功能不全加重的重要因素之一。
3 总结与建议
本例患者为78岁高龄的老年人，伴有肾功能不全，这一群体具有特殊的生理特点：机体老化、功能障碍，肾脏对药物的清除能力下降，不良反应高发。因左氧氟沙星主要由肾脏代谢，可增加肾脏负担，因此，高龄患者使用左氧氟沙星应该根据肾功能来调整剂量，并需监测肾功能。
作为临床药师要多向医生提供肾功能减退患者用药剂量调整的相关药学服务，并积极宣讲肾功能减退患者调整用药剂量的相关知识，提高医生的重视程度，协助医生为患者提供更好的医疗服务，发挥临床药师在改善患者治疗中的积极作用。
参考文献：
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论文作者:徐颖,王景
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第8期
论文发表时间:2017/8/3
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