（1. 贵州省黔西南州人民医院眼科 562400；2. 北京武警总医院眼眶病科 100039）
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)18-019-02
患者，女，38岁，因“右眼睑肿胀并眼球突出8月。”于2015年2月3日入院。患者8月前无明显诱因出现右眼睑肿胀、眼球突出，偶有头痛及眼胀，无眼痛、畏光、流泪，无头昏、恶性、呕吐不适。2月前就诊宁夏总队医院，CT检查发现右眶、额部肿瘤，诊断双额窦炎及右眶内肿瘤，给予抗生素及激素输液治疗眼睑肿胀可缓解，停药后反复，病情如此反复，现患者为进一步诊治，就诊北京武警总医院眼眶病科，门诊以“双额、眶肿瘤”收入院。既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病，一般情况好，心肺腹部无特殊。入院检查：正面观见右眼睑肿胀，内侧明显，眼球突出，轻度下移位。侧面观右眼肿胀，眼球突出，明显外下移位，见图1、图2。专科检查：左眼注视，右眼反光点在2点瞳孔缘，右眼注视不佳。右眼球上转轻度受限，眼球突出度：右20mm，左17mm，眶距105mm。右眼视力0.5，矫正无提高。眼压20mmHg，眶压（+）。眉毛无脱落，眼睑肿胀+， 眶外上方扪及质软肿物，边界尚清晰，不活动，无压痛，眼球轻度外下移位，上转轻度受限，余各方向运动可，结膜轻充血，角膜透明，前房中等深度，KP(—)，房闪（—），虹膜色泽正常，无萎缩和前后粘连，瞳孔形圆居中，直径3mm，对光反射灵敏，晶体、玻璃体透明，眼底检查未见异常。左眼：视力0.6，矫正无提高。眼压19mmHg，眶压（-）。眉毛无脱落，眼睑及颞部肿胀，结膜无充血，角膜透明，前房中等深度，KP(—)，房闪（—），虹膜色泽正常，无萎缩和前后粘连，瞳孔形圆居中，直径3mm，对光反射灵敏，晶体、玻璃体透明,眼底检查未见异常。外院MRI （2015.1）检查提示右眶、额部、右侧筛窦，双侧额窦肿物占位，右眼球受压下移位，增强病变包膜强化。北京武警总医院眼眶CT（2015.2）显示：右眶、额部、右侧筛窦，双侧额窦肿物占位，右眼球受压下移位，可见骨质破坏，见图3、图4。入院诊断：双眶、额窦、筛窦肿瘤（粘液囊肿？）。入院后积极完善术前相关检查，无手术禁忌症，给予全麻下行“右眶、副鼻窦肿物切除术”。术中常规消毒铺巾，右眼眉弓下皮肤弧形切口，长约3cm，分离皮下组织到上眶缘，电刀切开上眶缘骨膜，分离并暴露肿瘤，切开瘤壁，大量透亮粘稠状液体涌出，吸引器吸净，即暴露术野巨大囊腔，局部骨质压迫吸收变形，部分缺失，沿骨壁剔除囊壁，部分囊壁与眶顶骨膜粘连紧密，小心分离后剔除，因囊壁术中被吸引器吸走，无法留标本送病理检查。右侧额窦与左侧额窦沟通，扩大沟通处漏口，使双侧额窦完全沟通，吸引器深入左侧额窦，吸净其内粘液。鼻内镜下开放并扩大右额窦开口，充分引流，因左侧额窦粘液不多，仅完全沟通双侧额窦，使双侧额窦共用一个引流通道，未在鼻内镜下开放左侧额窦开口。术中有少量出血，双极电凝烧灼，仔细止血，庆大霉素溶液及大量生理盐水反复冲洗窦腔。观察术野无活动性出血及渗液，碘仿纱条填充窦腔，5-0可吸收缝线缝合骨膜及皮下组织，6-0丝线间断缝合皮肤切口，单眼加压包扎，术毕。手术后第一天患者正面观及侧面观眼睑肿胀+，皮肤伤口对合好，眼位正，左眼注视，右眼正位，右眼注视，左眼正位，眼球运动自如，见图5、图6。复查眼眶CT提示右侧额窦内引流通畅，无粘液残留。左侧额窦内粘液较术前大部分流出，仍然可见少许粘液残留，见图7、图8。左侧额窦内粘液未完全引流出，说明左侧引流欠佳，CT中高密度条状影为填塞的碘纺纱条。术后7天双眼视力0.8，矫正无提高。眼压18mmHg，眶压正常，眼位正，眼球活动无受限，眼球突出度双眼16mm，眶距105mm，眼内外无异常。完整抽出右眶、右鼻道内填塞的碘仿纱条，鼻道无流血、流液。随诊3月患者眼部无不适，眼球复位好，双眼视力0.8，眼压18mmHg，眶压正常，眼位正，眼球活动无受限，眼球突出度双眼14mm，眶距105mm，眼内外无异常。建议患者行CT检查，因经济原因，患者未复查CT。
讨论
眼眶粘液囊肿多发生在额窦和筛窦。形成原因多为鼻窦开口完全阻塞，鼻窦粘膜分泌粘液不能排出，囊肿膨大可引起窦壁变薄，甚至窦壁吸收性破坏缺损[1]，粘液囊肿不断向外膨胀生长，可突破变薄或缺损窦壁突入到邻近结构引起相应症状，如突入眼眶引起眼球突出，突入颅内的囊肿因不能破坏硬脑膜而在颅内硬膜外形成积液或脓肿[2]。粘液囊肿发生于额窦者达60％，筛窦者达25％。国外资料显示额窦多于筛窦，国内资料则显示筛窦多于额窦[3]。本例患者表现为单眼球突出，影像检查提示为双眶、双侧额窦，筛窦病变，在临床上少有文献报道，其治疗方法有多种[4-6]，累及眼眶的病变则需手术治疗。该患者诊断明确，手术治疗彻底，术后视力提高，眼位正位，观察3月无复发，取得较好效果。这类疾病治疗关键处主要有：1.术中除囊内容物吸净，用大量生理盐水冲洗，避免内容物对眶内组织的刺激外；2.将囊壁粘膜完全彻底地去除，尤其是附着于额窦和筛窦内壁的粘膜，用刮匙将其刮净清除，再用石炭酸和酒精处理窦壁，生理盐水冲洗，否则遗留粘膜必将引起囊肿复发；3.做好引流通道则是另一个重要步骤，为防止副鼻窦残留粘膜再分泌粘液形成新的囊肿，必须有一个通畅的通道使分泌的粘液引流。引流应该做到以下几点：a.通道直径应大于1cm才能保持通畅；b.为保持骨孔通畅、残留粘液引流，以及预防术后出血，术中在额窦、筛窦内填碘仿或碘伏纱条，并从骨孔引流至中鼻道；c.术后第2天开始应逐渐抽出碘仿纱条，至7～10天全部抽出,如抽出太快，起不到填塞的作用，抽出太慢，可导致感染，且抽纱条时比较困难，因此要掌握好时机。本例患者鼻内镜下我们开放并扩大右额窦开口，双侧额窦完全沟通，左侧、右侧因此在筛窦和中鼻道之间做一骨性通道，使粘液从鼻腔流出。因左侧额窦粘液不多，考虑仅完全沟通双侧额窦，使双侧额窦共用一个引流通道也能满足左侧额窦引流，故未在鼻内镜下开放左侧额窦开口。术后复查眼眶CT提示左侧额窦内仍然有粘液残留，考虑为左侧额窦内粘液经右额窦→右中鼻道引流稍差。因此，此类患者都应该做额窦自然开口扩大引流。但目前患者随诊双眼恢复均好，左眼亦无明显症状及体征，暂时不需要特殊处理，我们将继续观察，必要时再额窦自然开口扩大引流。
综上所述
对于此类疾病，一般通过病史及影像学检查可明确诊断，一旦发现疾病应该积极治疗，以免病情发展造成对周围组织的破坏，如压迫视神经引起视力永久丧失。治疗主要采取手术，术中注意清理干净粘液、清除囊壁，扩大鼻窦自然开口，有通畅的引流通道很重要，有较高的临床价值，值得临床推广运用。
参考文献
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论文作者:李治清1 刘雪莲1 李月月2
论文发表刊物:《医师在线》2015年9月第17期供稿《医师在线》2015年9月第18期供稿
论文发表时间:2015/11/6
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