钦州市中医医院脾胃病科 广西 钦州 535000
摘要：AP（急性胰腺炎）是一种临床常见急危重症，症状较重者死亡率较高。当前，临床对于AP治疗以补液、抗炎等为主，尚无特效的治疗手段。中医在治疗AP方面具有悠久的历史、丰富的临床经验，其中以“大承气汤”为治疗AP的经典方，具有攻下实热、清除痞满功效。本文主要对AP治疗中大承气汤的作用机制展开综述。
关键词：大承气汤；急性胰腺炎；攻下实热；清除痞满
AP是一种发病率、病死率均较高的急腹症，临床症状以酸碱失衡、水电解质失衡、发热、恶心呕吐、腹痛等为主，病情严重的患者还会发生休克，在临床中分为轻度、中度、重度三种类型[1-2]。据不完全统计：AP的死亡率高达10%，对于合并坏死感染的AP，死亡率则高达至30%[3]。中医认为，AP属于阳明、少阳病变，该病的发生与虫积、创伤、胆石、外感六淫、饮食不节等有着极为密切的联系，上述致病因素导致腑气不通、气滞血瘀、湿热蕴于中焦、肝胆不利[4-5]。大承气汤是“通里攻下”的经典方，本文主要对大承气汤在AP治疗中的作用机制进行深入的分析。
一、大承气汤的历史沿革
大承气汤最早出自于《伤寒杂病论》，由张仲景所著，含有厚朴24g、枳实12g、芒硝6g、大黄12g，主治发狂、热厥痉病、热结旁流证、阳明腑实证[6-7]。现代临床常常将大承气汤用于急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性单纯性肠梗阻治疗中[8]。在晋唐时期大承气汤被应用于肝胆热盛病症治疗中。发展至明清时期，在大承气汤中加入僵蚕以及山楂，被用于浮肿、痘疮等治疗中。现代时期，临床应用大承气汤在给药时间、给药途径、剂型等多方面均有了显著进展，增加了灌肠、鼻饲等给药方式[9]。
二、AP治疗中大承气汤的应用情况
临床治疗AP缺乏特效的治疗手段，主要是由于对AP的发病机制尚不明确。AP在早期病变过程中有三个典型的特征，例如炎症介质产生、胰酶外分泌变化、细胞胰酶原活化。AP发生的基础是胰原活化，产生大量的炎症介质会进一步加重病情，对胰周的组织、器官等造成一定损伤，增加SIRS发生率[10]。因此抑制炎症介质释放以及胰酶生成是目前临床治疗AP的关键，西医治疗该病以抗生素、生长抑素等为主。大承气汤在AP治疗中是多靶点、多角度的。
（一）抑制胰酶异常活化
大量胰蛋白酶抑制剂对酶分解的PH酸性环境具有一定的影响，机体中少量的胰酶对腺泡细胞没有较大损害，但AP患者由于胆囊收缩、乙醇、组织蛋白酶等因素的影响，对胰腺形成一定的刺激，会导致腺泡细胞中的胰酶激活异常，出现胰腺自身消化现象[11-12]。大承气汤可对胰酶释放功能具有一定的抑制作用，可有效抑制CD18/CD11a等黏度因子的表达，对胰腺组织中PMNs的浸润程度具有一定的抑制作用，进而达到减轻胰腺受损程度的作用[13]。
（二）抑制白细胞过度激活
AP患者胰腺自身消化是多种病因共同作用的结果，释放大量的炎症介质以及白细胞过度激活，会损伤胰腺血管将其周围组织，病情严重的患者会出现多器官功能障碍[14]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆大承气汤可有效抑制IL-8（白细胞介素-8）、IL-6（白细胞介素-6）、TNF-a（肿瘤坏死因子-a）、CRP（C反应蛋白）等炎症介质的释放，有效缩短患者治疗时间，缓解病情。氧自由基在胰腺损伤过程中具有重要作用，增强过氧化物歧化酶活性，可有效抑制氧自由基释放，达到缓解AP患者病情的作用[15]。另外大承气汤可提高过氧化物歧化酶含量，增强机体氧自由基清除能力，防止病情进展、加重。大承气汤还具有催化作用，可催化HLA-DR表达[16]。
（三）改善胰腺微循环障碍
胰腺组织对于缺血的敏感性较高，出现胰腺微循环障碍意味着AP患者病情由轻度向重度转化。BK（缓激肽）、NO（一氧化氮）、PAF（血小板活性因子）、EF（内皮素）等对胰腺微循环障碍具有重要影响。大承气汤对BK、NO、PAF、EF的释放具有重要的调节作用，可有效缓解肠麻痹等症，增强机体氧自由基清除能力，缓解微循环障碍[17]。
（四）调节胰腺细胞凋亡
腺泡细胞的死亡方式决定了AP患者病情严重程度，诱导细胞凋亡、减少细胞死亡，可有效防止AP患者病情进展[18]。大承气汤对AP患者腺泡细胞的死亡方式具有一定的调节作用，可减少死亡、增加凋亡，最终达到减轻胰腺组织病理性损伤的作用和目，一定程度上降低了AP死亡率。
（五）缓解钙超载
细胞中钙的稳态性对于调控细胞因子、维持细胞正常功能具有重要作用，一旦细胞中钙的稳态性遭到破坏，则细胞会死亡[19]。胰腺肺泡细胞中的钙离子异常增多，这是引发AP的关键。大承气汤可调节钙-镁ATP酶活性，具有保护胰腺、护肝、利胆功效。
（六）恢复肠功能、改善菌群移位
AP患者病情处于应急状态，肠道中缺氧、缺血会引发缺血再灌注损伤，破坏肠道的屏障功能，导致肠道正常菌群移位。AP常见的并发症是胃肠动力障碍，胃肠动力障碍会减慢胃肠蠕动，导致菌群移位、增长，引发肠源性感染，进一步加重AP患者病情。大承气汤可促进患者胃肠道功能及早恢复，有效预防肠梗阻等并发症发生，防止细菌繁殖，一定程度上降低了肠源性感染发生率。大承气汤中的大黄可有效抑制脂肪酶等酶、血清淀粉酶，大黄属于5-HT1R激动剂，可增加5-HT1R表达，恢复5-HT1R-5-HT的亲和力[20]。大承气汤应用于AP治疗中，可刺激患者肠道，提高肠道内环境的稳定性，防止菌群移位，下调IL-6、IL-8、TNF-a等炎症介质的表达，具有维持细胞抗炎、促炎稳定性作用。
结语
AP是一种临床常见急腹症，具有发病率高、病情变化快、治疗难度大、死亡率高等特点，极易发展成为SAP，大承气汤在AP治疗中是多途径、多方面的，可有效抑制炎症介质释放，阻断炎症介质引发的瀑布反应。中医汤剂“大承气汤”在AP治疗中具有悠久的历史和丰富的临床经验，且中药汤剂性味温和，不会给机体造成明显的毒副反应，安全性较高。建议临床根据AP患者具体病情，中西医联合治疗，协同作用，在短期内有效控制病情，防止疾病进展，最大限度降低AP死亡率。
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论文作者:杨继波
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第17期
论文发表时间:2019/10/28
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