宁夏医科大学 灵武市人民医院
【摘 要】目的：通过查阅中青年股骨颈骨折不同治疗方法的相关文献，探索DHS内固定治疗中青年股骨颈骨折是否优于多枚空心加压螺钉内固定。方法：通过计算机进行检索DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的重要会议集和过刊资料，采用软件RevMan5.3和stata13.1作meta分析。结果：在治疗股骨颈骨折中，空心加压螺钉与DHS均取得了较高的骨折愈合率，而在缩短手术时间、术中出血量方面，空心钉内固定更有优势。结论：空心钉内固定作为治疗股骨颈骨折一种理想选择，值得在临床中进行推广。
【关键词】股骨颈骨折；中青年；DHS内固定；空心钉内固定；meta分析
1．资料和方法
1.1检索策略
计算机检索：PubMed、Embase、ScienceDirect、中国生物医学文献数据库（CBMDisc）、中国知网（CNKI）、万方（WangFang）和维普（VIP）数据库，手工补充检索DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的重要会议集和过刊资料，所有检索均截至2016年3月5日。检索词为：股骨颈骨折、DHS、空心钉、空心加压钉、空心加压螺钉、动力髋螺钉、dynamic hip screw、femoral neck fracturs、cannulated screw、cannulated compression screw，按照PICOS策略制定检索式，中文以中国知网为例，具体检索策略为“SU=股骨颈骨折*（DHS+空心钉+空心加压钉+空心加压螺钉+动力髋螺钉）*（随机+随机对照+随机分组）”
1.2纳入标准
（1）研究类型：随机对照试验（RCTs），排除治疗前后自身对照试验。
（2）研究对象：中青年股骨颈骨折患者（年龄15～60岁）。
（3）干预方式：空心钉、空心螺钉、空心加压钉、空心加压螺钉、DHS、动力髋螺钉固定治疗。
（4）结局测量指标：应至少包含下列之一：平均术中失血量、平均手术时间、平均住院日、切口长度、术后各项并发症发生率及术后髋关节功能Harris评分优良率。
（5）文献报道数据完整，实验组和对照组观察数据明确。
（6）语言：中文和英文。
1.3排除标准
（1）非随机对照试验、前后自身对照试验、回顾性病例研究。
（2）个案报道、综述、重复发表的文献。
（3）动物实验性研究。
（4）股骨颈骨折合并糖尿病、心肝功能异常等并发症的研究文献。
（5）单纯比较不同内固定方式的文献，如开放复位空心钉内固定与闭合复位空心钉内固定比较。
（6）患者资料的统计背景无可比性的；
（7）文献中手术前条件无可比性的；
1.4数据分析
用软件RevMan5.3和stata13.1作meta分析。计数资料用相对危险度（RR）表示，连续变量用标准化均数差（SMD）表示，两者均计算95%的可信区间（95%CI）。用I2值判断纳入研究的异质性，以P＜0.05为有统计学差异。I2值在0~24.9%，25%~49.9%，50%~74.9%，75%~100%分别表示异质性为零、低、中、高[3，4]。当P≥0.10，I²<50%时，采用固定效应（Fixed Effect）模型分析，反之存在异质性，则用meta回归分析或敏感性分析异质性的来源。若不能排除临床异质性，则选随机效应（Random Effect）模型（Mantel–Haenszel）。
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2.结果分析
2.1手术时间
有8个研究[5，6，7，8，10，14，15，17]报道了DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的手术时间，以MD对两个研究进行效应量合并。根据手术方式的不同分为空心钉vsDHS和空心钉vsDHS联合螺旋的两个亚组，两个亚组间不存在异质性（I2=39.7%，P=0.20）。各研究合并后异质性检验I2=99%，P＜0.00001，表明合并后各研究间可能存在异质性，故选用随机效应模型。各研究合并效应量MD=-14.12，95%CI[-21.70，-6.54]，各研究合并后实验组与对照组比较差异具有统计学意义（Z=3.65，P=0.0003），且森林图的菱形方块在X=0垂直线的左侧，表明实验组所用手术时间少于对照组，即单纯空心钉内固定术比DHS或DHS联合螺旋钉术所需手术时间少。
2.2手术切口大小
有5个研究[5，7，14，15，17]报道了DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的手术切口大小，以MD对两个研究进行效应量合并。根据手术方式的不同分为空心钉vsDHS和空心钉vsDHS联合螺旋的两个亚组，两个亚组间不存在异质性（I2=0%，P=0.67）。各研究合并后异质性检验I2=99%，P＜0.00001，表明合并后各研究间可能存在异质性，故选用随机效应模型。各研究合并效应量MD=-2.10，95%CI[-2.88，-1.32]，各研究合并后实验组与对照组比较差异具有统计学意义（Z=5.29，P＜0.00001），且森林图的菱形方块在X=0垂直线的左侧，表明实验组的手术切口小于对照组，即单纯空心钉内固定术比DHS或DHS联合螺旋钉术的手术切口小。
2.3手术中出血量
有9个研究[5，6，7，8，10，11，14，15，17]报道了DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的术中出血量，以MD对两个研究进行效应量合并。根据手术方式的不同分为空心钉vsDHS和空心钉vsDHS联合螺旋的两个亚组，两个亚组间存在中度异质性（I2=75%，P=0.05），表明手术方式选择的不同可能是产生异质性的原因之一。各研究合并后异质性检验I2=100%，P＜0.00001，表明合并后各研究间可能存在异质性，故选用随机效应模型。各研究合并效应量MD=-74.39，95%CI[-128.12，-20.66]，各研究合并后实验组与对照组比较差异具有统计学意义（Z=2.71，P=0.007），且森林图的菱形方块在X=0垂直线的左侧，表明实验组的术中出血量少于对照组，即单纯空心钉内固定术比DHS或DHS联合螺旋钉术的术中出血量少。
2.4治疗后愈合率
有6个研究[5，7，11，，14，16，17]报道了DHS与空心钉内固定治疗中青年股骨颈骨折的愈合率，以RR对两个研究进行效应量合并。根据手术方式的不同分为空心钉vsDHS和空心钉vsDHS联合螺旋的两个亚组，两个亚组间不存在异质性（I2=0%，P=0.47）。各研究合并后异质性检验I2=66%，P=0.01，表明合并后各研究间可能存在异质性，故选用随机效应模型。各研究合并效应量RR=0.97，95%CI[0.92，1.04]，各研究合并后实验组与对照组比较差异不具有统计学意义（Z=0.80，P=0.42），且森林图的菱形方块与X=0垂直线相交，表明实验组的愈合率与对照组相当，即在治疗愈合率方面，单纯空心钉内固定术与DHS或DHS联合螺旋钉术相当。
3.讨论
加压空心螺纹钉内固定目前在国际上已成为股骨颈骨折内固定的首选术式。积水潭医院危杰等[34]对212例股骨颈骨折患者研究得出用AO空心螺钉加压内固定，患者骨折愈合率为95.8%。随着内固定材料的发展，目前治疗股骨颈骨折临床上最常用的是DHS与加压空心钉[1]。三枚加压空心钉[2]和经皮空心钉[3]治疗股骨颈骨折在临床上也广泛应用，目前，在这方面有学者[4]已经做过相关的生物力学实验并得出结论，倒三角结构即上2枚下一枚比正三角上1枚下2枚在稳定性上更好。DHS固定能够将滑移式顶板固定装置和加压内固定装置完全结合，经加压螺纹骨折端加压，将载荷经钉传入板，再到股骨干，将骨折剪力降低，从而利于骨折愈合。
4.结论
空心钉和DHS或DHS联合螺旋钉在愈合上都具有较高的优良率，但与DHS相比，空心钉具有创伤更小、手术及骨折愈合时间更短、手术出血量少等优点。但鉴于本研究纳入文献的质量、试验设计有待提高，故需要更多高质量、多中心、试验设计严谨的文献来进一步验证本结论。
参考文献：
[1]危杰，毛玉江，贾正中. 中空加压螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折212例[J].中华创伤杂志，2000，16（3）：142-144.
[2]胡孔足，卜海富．空心螺纹钉治疗股骨颈骨折的滑动加压原理［J］．临床骨科杂志，2004，7（4）：370－372．
论文作者:姜涛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/29
标签：股骨颈论文; 实验组论文; 手术论文; 异质论文; 中青年论文; 螺钉论文; 效应论文; 《航空军医》2016年第13期论文;