【摘要】有机磷农药中毒为临床常见的急重症，急性有机磷农药进入人体后往往病情迅速发展，及时诊断并监控病情变化是关键。在临床指标上，血胆碱酯酶常有特异性变化，为有机磷农药中毒病情发展判断的常用指标。我院2018年5月—7月收治2例血胆碱酯酶无变化的有机磷农药中毒患者，对其临床病例资料进行分析，现总结如下，以指导临床。
【关键词】有机磷农药中毒；血胆碱酯酶；诊治
【中图分类号】R519 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）32-0034-02
临床有机磷农药中毒，往往伴有血胆碱酯酶的变化，同时在救治过程中往往根据血胆碱酯酶的恢复情况来判定救治效果及预后。现结合我院2018年5月—7月收治的2例有机磷农药中毒患者，对血胆碱酯酶无变化中毒患者的诊治探讨如下。
1.临床资料
病例1：患者，漆XX，女，50岁，当地市郊农民，于2018年5月13日12时以“自服农药（毒死蜱）3小时”就诊。家属代诉患者因与人发生争执生气后自服农药（毒死蜱）约30ml～50ml，半小时后，患者出现头晕、恶心伴呕吐，及腹部不适等症状。患者入院查体：四测正常，双侧瞳孔约2.5mm，心肺听诊未及干湿啰音，腹部无压痛，全身未及肌束震颤。患者就诊后立即予以15000ml温开水洗胃，同时完善相关血生化、血胆碱酯酶检查，建立静脉通道，并于12：55予以阿托品首剂2mg静推，予以碘解磷定1.0mg加入0.9%氯化钠注射液100ml静滴。患者洗胃后予以保护胃粘膜，补液对症治疗。患者血胆碱酯酶结果回报为9063U/L（女性：参考值2879～12669），血常规正常，血生化肝、肾功指标正常，血心肌酶磷酸肌酸激酶270U/L，血肌酸激酶同工酶27.06U/L。目前患者血胆碱酯酶正常，但考虑患者有服农药史，结合临床表现，诊断有机磷农药中毒（轻度），为不延误治疗，继续予以患者间隔半小时2mg阿托品静推。14：30阿托品总用量8mg，于15：00查体：体温37℃心率92次/分，双侧瞳孔3mm，皮肤潮湿。于15：40查体：患者烦燥，轻微谵妄，皮肤干燥，心率120次/分，双侧瞳孔3mm。停用阿托品。但于16:00监测体温38℃，患者诉排尿困难，此时考虑患者阿托品中毒，继续停用阿托品与碘解磷定，同时加快补液量，予以患者留置导尿。于18：00患者烦燥、谵妄状态缓解。予以患者复查血胆碱酯酶，结果回报为8606U/l正常，与患者家属沟通后，为探究竟，嘱家属将患者服用农药瓶明早拿来，考虑阿托品作用时间持续4～6小时，晚夜间予以患者6小时1mg肌注一次。治疗期间，患者体温正常，无烦燥、谵妄，病情稳定。次日，患者家属将农药瓶拿来后发现农药确是毒死蜱乳油剂，但有效期至2010年。显而易见，患者是自服了过期的、可能已经失效的农药。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因患者有临床症状，与患者家属沟通后，为防止残存农药毒性，予以患者小剂量1mg阿托品8小时肌注一次，同时复查血胆碱酯酶、血肝、肾功及心肌酶，患者5月15日血胆碱酯酶8503U/L，停用阿托品。5月16日血胆碱酯酶7978U/l，血生化肝功、肾功，心肌酶未见异常。患者无不适症状，遂出院。1月后随访患者未有异常不适。
病例2：患者，荣XX，男63岁，当地农民，以喷洒农药（毒死蜱）后恶心、呕吐，头昏3小时于2018年7月16日中午13时我科就诊。患者入科查体：无流涎及全身肌束震颤，四测正常，双侧瞳孔大小约1.5mm，心肺听诊未及干湿啰音，腹部无压痛。急查血胆碱酯酶为7116U/L(男性：参考值4389～10928)，血生化磷酸肌酸激酶446U/L，肌酸激酶同工酶37.80U/L，血凝指标正常。接诊医师因考虑患者血胆碱酯酶正常，未给患者使用阿托品，嘱患者脱换衣服，温水擦拭身体，补液对症治疗。笔者晚间20时接班时予以患者复查血胆碱酯酶6019U/L，查体：双侧瞳孔大小约1.5mm，心肺未及干湿啰音。因患者有接触农药史，且有临床表现，患者瞳孔小，眼睛接触农药喷剂可能性更大，考虑毒死蜱为有机磷类农药，属于胆碱酯酶抑制剂。诊断为轻度有机磷农药中毒，治疗上首先应进行阿托品化。于晚间21时，小剂量阿托品1mg静推，同时使用碘解磷定1mg，2小时后重复一次阿托品，患者2017年7月17日凌晨02时，阿托品总用量3mg，查体：皮肤干燥，体温36.8℃，无烦燥、谵妄。双侧瞳孔大小约2mm。患者诉腹胀，有排尿困难，考虑阿托品化治疗后的副作用，故予以患者留置导尿，暂禁食水，暂停阿托品，继续补液对症治疗，后于凌晨07时复查血胆碱酯酶6666U/L正常，血磷酸肌酸激酶325U/L，血肌酸激酶同工酶29.35U/L，较前回落，患者腹胀缓解，予以患者流质饮食，拔除尿管，正常排尿。同时阿托品1mg每6～8小时肌注一次。后继治疗中患者无不适症状。患者于2018年7月18日复查血胆碱酯酶6501U/L正常，血心肌酶、肝肾功正常。随后，患者进一步住院观察3天后复查相关血生化及血胆碱酯酶指标均正常后医嘱出院。一月后随访无不适症状。
2.讨论
毒死蜱又称氯吡硫磷，为胆碱酯酶活性抑制类中等毒有机磷杀虫剂。具有触杀、胃毒和熏蒸作用。有机磷农药对于胆碱酯酶活性的影响主要体现在，当毒物进入人体后其通过与乙酰胆碱酯酶进行结合，形成磷酰化胆碱酯酶。磷酰化胆碱酯酶无法分解乙酰胆碱，且结构上较为稳定，因此可导致患者出现胆碱能神经异常表现，表现为先兴奋后抑制样症状。对此，有机磷农药中毒后需及时诊断并及时给予阿托品化处理。上述2例患者一例有自服史，一例有接触史，且均有临床症状。2例患者血胆碱酯酶检查均正常，不同的2例病人都因多次复查血胆碱酯酶，检查结果应排除试剂化验误差的原因。病例1患者在治疗过程中出现阿托品中毒应与服用失效过期的农药有关，在血胆碱酯酶检查正常的患者，临床医生在诊断治疗时应首先注意甄别此类情况。病例2患者接触农药中毒，血胆碱酯酶检查正常，不排除早期轻度有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶活力可不下降[1]可能性。有机磷杀虫剂中毒时，对两种CHE都有显著的抑制作用，但有机磷农药中毒的临床表现是胆碱能神经和神经一肌肉接头等组织的胆碱酯酶受抑制所致，而血胆碱酯酶活性的检测不一定能及时地反映该组织或器官胆碱酯酶抑制的程度[2]。钱向新[3]报道，对此类可疑病人进行鉴别诊断时，切不可把血胆碱酯酶活性是否下降作为诊断有机磷农药中毒唯一的诊断依据，应结合临床诊断。对一些诊断明确，但血胆碱酯酶正常(或轻度下降)的病人，不应仅凭血胆碱酯酶基本正常而低估了病情，甚至延误治疗。最后一点，特别注意有机磷农药经皮肤及粘膜进入体内是个慢性过程，一般经过皮肤吸收的中毒在接触农药后数小时至6天内发病。因此对于血胆碱酯酶正常的轻度有机磷农药中毒患者要注意观察时限，反复监测血胆碱酯酶是必要的。
【参考文献】
[1]王元明.胆碱酯酶活力测定在有机磷中的作用评价[J].亚太传统医学，2009，5（2）：114.
[2]崔志新，韩明，林桂雄.急性有机磷农药中毒早期定量分析血胆碱酯酶变化与临床中毒程度关系的探讨[J].岭南急诊医学杂志，2004，12（01）：18-19.
[3]钱向新.急性有机磷农药中毒早期血胆碱酯酶变化与临床中毒程度关系的探讨[J].中国急救医学，2001，10（05）：47-48．
论文作者:仇拥军,赵学宝
论文发表刊物:《心理医生》2018年32期
论文发表时间:2018/12/4
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