河北省遵化市人民医院心内科 河北 遵化064200
摘要：目的：探讨心衰合并肺栓塞的易患因素, 正确的诊断方法及治疗，以及心衰患者预防肺栓塞措施。方法: 对16例心衰合并肺栓塞患者易患因素临床表现、治疗及转归进行临床分析。结果: 下肢深静脉血栓形成( DVT) 是心衰合并肺栓塞的最主要危险因素, 4例高危及中危合并右室功能不全的肺栓塞患者采取尿激酶、阿替普酶溶栓治疗，其余12例肺栓塞中危及低危患者采取抗凝治疗均取得较好的效果。结论: 心衰合并肺栓塞发病率与易患因素密切相关, 应尽快常规完成ECG、UCG、血气分析、D – 二聚体、肺动脉CTA检查, 一经确诊, 立即给予尿激酶溶栓、抗凝治疗, 可提高肺栓塞患者的生存率。心衰患者发生血栓栓塞性并发症和深静脉血栓的风险增高，可积极采取物理措施或低分子肝素抗凝治疗进行预防。
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关键词：心力衰竭、 肺栓塞、 诊断、溶栓、对策
Heart failure with pulmonary embolism in 16 cases analysis and countermeasures
Liu Hongying Yuan BaiXiang FengTianBao Li Zhen
Zunhua province people's hospital of cardiology hebei 064200 China
Abstract: Objective: To study the susceptible factors of heart failure with pulmonary embolism, the correct diagnosis and treatment, and prevention of pulmonary embolism in patients with heart failure.Methods: 16 patients with heart failure with pulmonary embolism were susceptible factors, clinical manifestations, treatment and outcome in clinical analysis.Results: the lower extremity deep vein thrombosis (DVT) is the main risk factor for heart failure with pulmonary embolism, 4 cases of high threaten dangerous combination of right ventricular dysfunction in pulmonary embolism patients treated with urokinase, atenolol fibrinolytic enzyme, the rest of the 12 cases of pulmonary embolism in endanger low-risk patients taking anticoagulants has achieved good results.Conclusion: the incidence of heart failure with pulmonary embolism is closely related to the susceptible factors, should be as soon as possible complete normal ECG, UCG, blood gas analysis, D - dimer, pulmonary artery CTA inspection, once confirmed, an immediate urokinase thrombolysis and anticoagulation therapy, can improve the survival rate of patients with pulmonary embolism.In patients with heart failure thromboembolic complications and higher risk of deep vein thrombosis, can take active physical measures or low molecular heparin anticoagulation for prevention.
Key Words: Heart failure、 Pulmonary embolism、 Diagnosis、 Thrombolysis、 Countermeasures
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1001-5213(2016)09-0005-01
随着人们对肺栓塞诊断意识增强，肺栓塞并不少见,但由于临床表现无特异性,常规检查手段又难以确诊,很容易漏诊或误诊，能正确诊断和及时有效治疗者不及发病总人数的三分之一(1)由于肺栓塞与心衰临床症状极其相似，故诊断心衰合并肺栓塞尤其困难。心衰合并肺栓塞是心衰预后不好的重要原因之一,造成心衰难以控制,有的甚至导致死亡,因此及时对心衰合并肺栓塞进行正确的诊断及治疗,可以改善心衰的症状和预后。现把近2年我科诊断的心衰合并肺栓塞16例进行总结探讨如下：
资料与方法：2013年1月～2015年1月，在我科住院的心衰合并肺栓塞16例，为急性心衰或慢性心衰急性加重。所有心衰符合美国心脏病学会建议的诊断标准，心功能按美国纽约分级为III～IV。16例心衰合并肺栓塞患者中，冠心病8例，，扩张性心肌病4例，围产期心肌病2例、瓣膜性心脏病2例。肺栓塞的诊断依据: 症状体征: 16例合并肺栓塞的心衰患者均采取积极抗心衰治疗，但仍有呼吸困难或心率仍较快、或出现胸痛、晕厥、咯血等。心电图: SI QIIITIII 、胸前导连 T ：V1～ V3倒置、完全性右束支传导阻滞、窦速等。血气分析: 低氧血症、低碳酸血症。D- 二聚体> 50Ong/ml。超声心动图( UCG): 右房、右室扩大, 右室运动减弱, 肺动脉高压。2例心脏超声心动图检查直接发现肺动脉血栓而确诊。14例肺动脉CTA检查提示: 肺动脉内的低密度充盈缺损或完全充盈缺损而确诊。
治疗与转归：4例肺栓塞高危及中危有右室功能不全患者给予溶栓治疗（2），应用尿激酶150万单位或阿替普酶50mg,两小时静点完，溶栓后给予肝素及华发令抗凝治疗，症状均明显好转。其余12例肺栓塞中危及低危患者给予肝素、华发令抗凝治疗，最后患者心衰纠正，无呼吸困难，效果较理想。无一例发生死亡。
讨论：心衰患者由于有以下发生肺栓塞的易患因素(3) ：(1)、扩张的心腔血液相对淤滞、局部室壁运动异常；(2)、心力衰竭时长时间利尿或过度利尿引起体液丢失，使血液浓缩，血液粘滞度增高，同时使血小板易于沉积黏附于血管上而促使血栓形成；(3)由于心衰活动量明显减少以及长时间卧床。因此心衰患者容易导致下肢深静脉血栓，而下肢深静脉血栓脱落而导致肺栓塞。 但由于心衰与肺栓塞均可以出现呼吸困难，心率加快，P2>A2等症状和体征,因此心衰合并肺栓塞很容易漏诊和误诊。
对于心衰患者出现以下情况要高度怀疑肺栓塞并进行相关检查及时确诊：（1）对于长期卧床的心衰患者特别是已经发生DVT，出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等症状。呼吸频率和心率增快是最常见的体征。（2）、心衰患者经积极的抗心衰治疗，症状及体征未见好转，应疑及PTE尽早行有关检查。（3）、心衰症状及体征减轻，但存在持续低氧。由于慢性心衰患者也可以出现肺动脉高压，故单纯心脏彩超很难诊断肺栓塞，如果与以前相比肺动脉压明显升高要高度怀疑肺栓塞，但如果心脏彩超直接发现肺动脉内有血栓也可以确诊；D一二聚体是交联纤维蛋白特异的降解产物，敏感性高, 但特异性差（4）。小于50Ong/ml强烈提示无肺栓塞，有排除诊断的价值，但阳性尤其心衰患者无确诊价值，只能提供线索进一步行其他检查确诊。肺动脉CTA在肺栓塞诊断中敏感性及特异性均较高，目前应作为诊断肺动脉栓塞的首选（5）.
预防对策：心衰患者发生血栓栓塞性并发症和深静脉血栓的风险增高，因此应积极采取措施进行预防,促进血液回流，防止血液淤滞导致高凝状态。鼓励适量活动，严重心力衰竭病人可先在床上活动四肢，适当抬高下肢，促进下肢血液回流，防止血液淤滞，病情改善后尽快下床活动。注意水、电解质平衡，避免体液丧失过多，引起血液浓缩。对栓塞的高危患者可短期应用低分子肝素或华发令长期抗凝治疗以预防血栓形成。
参考文献：
1、Goldhaber SZ Contemporary pulmonary embolism thrombolysis Chest ，1995，107：45s-51s
2、王吉耀，内科学.2版.北京:人民卫生出版社,2013:69
3、王辰，肺栓塞.第1版.北京：人民卫生出版社，2003：371
4、张文武，急诊内科学.3版.北京:人民卫生出版社,2012:617
5、Teigen CL，Maus TP，sheedy PF，et al. Pulmonary
Embolism Diagnosis with contrast-enhanced electron- beam CT and comnparimn with pulmonary angiography Radiology1998；194(2)：313-319
论文作者:刘宏颖、袁百祥、冯天保、李臻
论文发表刊物:《中国医院药学杂志》2016年9月
论文发表时间:2016/10/28
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