张丽英 徐宪连
（山东大学齐鲁医院桓台分院心内科 山东 桓台 256400）
【摘要】 近年来，左西孟旦作为一种治疗心衰新手段，其疗效已被LIDO、RUSLAN、CASINO、SURVICE、REVIVE等大型临床实验所证实［1］。由于其疗效肯定，在临床应用越来越广。但随着临床广泛应用，其副作用包括低血压，心律失常等也受到临床医生重视。笔者曾偶遇一左西孟旦合用米力农治疗扩心病心衰患者导致频发室速和低血压1例。如下。
【关键词】 左西孟旦；米力农；室速；低血压
【中图分类号】R96 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）22-0224-02
Levosimendan combined with milrinone induced ventricular tachycardia and hypotension in 1 case.
Zhang Liying , Xu Xianlian
【Abstract】 In recent years, levosimendan as a newly method treated heart failure, its curative effects has been proved by large clinical trials such as LIDO、RUSLAN、CASINO、SURVICE、REVIVE and so on［1］. Because of the certain clinical effects, it has been used widely. But the side effect such as hypotention and cardiac arrhythmia has caused the clinician’s attention. The writer has ever meet one heart failure patient with Dilated cardiomyopathy who use levo and milrinone together happened ventricular tachycardia and hypotention. As follows.
【Key words】Levosimendan;Milrinone;Ventricular tachycardia;Hypotention
1.病例介绍
患者男，74岁，因发作性胸闷7天，加重1天于2014年7月29日入院，既往有扩张型心肌病30年，房颤病史2年。入院后查体：体温36.2℃，血压100/70mmHg，神志清楚，颈静脉怒张，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿性啰音，心率68次/分，房颤律，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期杂音，肝大，肋下3cm，轻压痛，脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。入院后实验室检查结果示：中性细胞比率67.9%，淋巴细胞比率16.72%，PT：17.2S，肌酐：129.6mmol/L，总胆红素：22.9umol/L，直接胆红素：12.4umol/L，脑利钠肽前体：8264pg/ml，心电图：完全性右束支传导阻滞，房颤律。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆胸片示：右肺炎，心影增大，呈普大型。入院诊断：扩张型心肌病，心律失常-心房颤动，心功能不全，肺炎。入院后给予华法林抗凝，曲美布汀调节胃肠动力，米力农、西地兰强心，呋塞米利尿消肿，泮托拉唑抑酸保胃，曲美他嗪、辅酶Q10营养心肌，头孢哌酮舒巴坦抗感染及对症治疗后，患者胸闷症状缓解不明显，效果差。于2014年8月8日9:00经家属同意后，急查血钾：3.8mmol/L，并在心电监护下，建立另一静脉通路左西孟旦（12.5mg+NS43ml,2ml/h，iv），用药过程中严密监测血压，心率。患者于10:10出现恶心、呕吐，腹泻一次，心电监护示：心率130次/分，房颤律，频发短阵室速，血压测不出，发现两路液体中一路为左西孟旦，另一路为米力农（30ml/h），考虑左西孟旦联合米力农导致低血压、室速，立即停米力农，采取平卧位，给予胸外心脏按压，室速自行终止，长间歇后恢复房颤律，心率56次左右，可见室性早搏，并给予胃复安、多巴胺、补钾及对症处理后，患者不适症状减轻，未再出现室速，并将左西孟旦静脉注射速度调整为1.5ml/h，待病情稳定后再次调整为2ml/h。
2.讨论
扩张型心肌病是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，临床表现主要表现为进行性心衰，心律失常等。本病发病年龄偏年轻化，预后差，5年生存率仅50%，10年生存率25%，给社会及家庭造成严重负担。扩心病尚无特异性的治疗方法，治疗上主要包括药物治疗和非药物治疗（例如：CRT，心脏移植等），但由于非药物治疗各方面的原因，在临床难以普遍开展。药物治疗主要阻断造成心衰加重的神经体液机制，控制心律失常和预防猝死，提高生活质量，延长寿命。左西孟旦是近年来临床治疗心衰中一新型药物，主要作用机制是：1、增加对钙离子敏感性。左西孟旦一方面通过与心肌肌钙蛋白C的N-末端结合，使其结合物稳定性增强，进而增加心肌收缩力；另一方面左西孟旦与cTnc结合呈Ca2+浓度呈正相关，Ca2+浓度高时，亲和力高，反之亦然。2、通过抑制磷酸二酯酶，增加心肌收缩力，这一作用主要出现在左西孟旦高剂量时。3、激活K+通道，扩张血管，4、抗炎，抗氧化抗心肌细胞凋亡。左西孟旦主要副反应是头痛、恶心和低血压，还可以引起低血钾、室性早搏，这些反应可能继发于血管扩张和神经内分泌激活。研究显示[2]，左西孟旦可安全的与利尿剂、硝酸酯类、b-受体阻滞剂、洋地黄及ACEI等药物联用。但也有临床报道[4]，左西孟旦治疗心衰可引起严重室性心律失常。此外有文献报道，为了避免发生恶性心律失常及低血压的风险，应尽可能避免同时使用米力农与其他扩血管药物[3]。本病例在无意中同时静脉应用米力农和左西孟旦后出现短阵室速和低血压，临床不多见，具有一定的代表性。其机制可能与左西孟旦扩张血管，开放钾通道，而米力农提高细胞内Ca2+，增加氧耗，引起酸中毒等有关，但具体机制有待进一步研究。本文也提示，左西孟旦能否联用传统强心药及血管扩张剂还需大规模的循证医学证据及实验。且在应用左西孟旦前应纠正电解质紊乱，尤其是血钾水平。此外，应严格心电监护，监测心率，血压，尿量，一旦发现低血压、心律失常，立即采取相关救治措施，保证临床用药安全。
【参考文献】
[1] Lehtonen L, Pōder P.The utility of levosimendan in the treatment of heart failure.Ann Med, 2007,39(1):2-17.
[2]Kota B,Prasad AS,Economides C, etal.Levosimendan and calcium sensitization of the contractile proteins in cardiac muscle:impact oh heart failure[J].J Cardiovasc Pharmacol Ther,2008,13(4):269-278.
[3] Antila S, Sundberg S, Lehtonen LA. Clinical pharmacology of levosimendan. Clin Pharmacokinet, 2007, 46: 535-552.
[4]刘绍妍，孙帅.左西孟旦治疗心力衰竭致严重室性心律失常10例临床分析.中国实用医刊，2014，41（13）：122.
论文作者:张丽英,徐宪连
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第22期供稿
论文发表时间:2015/10/20
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