（洪雅县中医医院外一科 四川眉山 620360）
【摘要】目的：分析腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗胆道结石患者的效果。方法：随机选择2014年11月-2016年11月在本院接受治疗的胆道结石患者76例参与研究，随机平均分成2组，对照组实施常规开放手术治疗，观察组实施腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗，比较两组效果。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均优于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为7.89%，对照组术后并发症发生率为26.32%（P＜0.05）。结论：腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗胆道结石患者效果明显，值得推广。
【关键词】胆道结石；腹腔镜；胆道切开取石；T管引流术
【中图分类号】R575 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）04-0019-03
【Abstract】Objective To analyze the laparoscopic choledocholithotomy T tube drainage in the treatment of patients with bile duct stones. Methods The treatment of biliary calculi in 76 cases were randomly selected to participate in the study received November 2014 -2016 year in November in our hospital,were randomly divided into 2 groups,control group received conventional open surgery,observation group received laparoscopic bile duct incision stone T tube drainage treatment,effect of two groups were compared.Results In the observation group,operation time,amount of bleeding, postoperative exhaust time,hospitalization time was better than the control group (P < 0.05);the complication rate of observation group was 7.89% patients in control groupThe incidence of postoperative complications was 26.32% (P<.0.05).Conclusion The results of laparoscopic biliary drainage and T tube drainage in the treatment of patients with bile duct stones were obvious, which is worthy of promotion
【Key words】Bile duct stones;Laparoscopy;bile duct incision;T tube drainage
我国成年人中胆囊结石的发病率最高在10%，同时胆囊结石患者中接近18%会伴发胆总管结石[1]。手术是治疗该疾病的主要方法，以往临床多选择开腹手术实施胆囊切除及胆总管切开取石T管引流术，但是开腹手术会对患者造成较明显创伤，并且术后恢复需要较长时间[2]。当前由于技术的进步，微创手术逐渐广泛的应用于临床，胆道结石患者越来越多应用腹腔镜手术治疗。本研究主要分析腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗胆道结石患者的临床效果，现对研究结果进行整理，在下文进行详细报道。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取来源于我院2014年11月-2016年11月接受治疗的76例胆道结石患者。随机按照平均分配原则分为观察组和对照组，其中观察组38例中有男23例，女15例，年龄范围在23～76岁之间，平均年龄（56.2±4.2）岁；患者结石直径范围在0.8～2.4cm之间，平均结石直径（1.34±0.25）cm；胆总管内单发结石16例，22例多发结石。对照组38例中有男25例，女13例，年龄范围在24～75岁之间，平均年龄（57.5±4.1）岁；患者结石直径范围在0.9～2.8cm之间，平均结石直径（1.36±0.28）cm；胆总管内单发结石18例，20例多发结石。2组各项基本资料比较，无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
观察组实施腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗，选择四孔法进行，经腹腔镜引导游离胆囊管，选择生物夹夹闭胆囊管，注意不能将胆囊管残端作为牵引，在胆总管前壁没有血管的部位游离胆总管同时切开，切口长度保持在1.3～2.5cm之间，实施电凝止血。然后在主操作孔中置入纤维胆道镜，胆道镜网篮完全取尽结石，接着对胆道进行2～3次冲洗，同时对胆总管下段、左右肝管进行检查，确认没有残留结石存在，确保胆道通畅后，把经修剪的T管自主操作孔引入腹腔，同时放置于胆总管内，选择4-0可吸收缝线上下间断缝合方法缝合胆总管切口，自T管注入生理盐水检查无明显渗漏。将切除之胆囊经剑突下缺口取出，对腹腔实施冲洗，T管经右肋下锁骨中线穿刺孔引出体外并实施双重固定。将引流管置入Winslow孔，从腋前线穿刺孔位置处引出体外并实施固定，等到腹腔引流管引流量不足10mL/d时可以拔除。
对照组选择开腹手术治疗，即以常规开腹方式进行手术，其他手术操作同观察组。
1.3 观察指标
比较两组患者手术进行时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间以及并发症发生情况。
1.4 统计方法
本文选用软件版本SPSS 19.0，以“(n/%)，χ2”代表及检验计数资料，以“t，（x-±s）”代表及检验计量资料，若结果对照差异显著，表明P＜0.05。
2.结果
2.1 手术情况
观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均优于对照组，两组各项手术情况比较差异明显，有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3.讨论
以前临床实施的腹腔镜胆总管探查取石术通常需要实施胆囊造影，对胆道损伤情况进行检查，观察胆总管有没有残留结石，不过存在较高的操作失败率[3]。术前通过常规检查、术中实施胆道造影确诊为阴性的患者，内镜检查还会有接近10%的患者胆道存在残留结石。胆道镜探查取石术能够减少创伤，减小手术瘢痕，术后能够迅速恢复，所以患者术后不需要较长的住院时间，因此能够降低患者的医疗花费，缓解患者痛苦，这一方法当前已经成为临床胆道结石治疗的首要方法[4]。
腹腔镜胆道切开取石T管引流术存在一定的操作难度，所以术前必须对患者做好全面评估，必须掌握腹腔镜胆道切开取石T管引流术的适应症，主要包括（1）以往没有接受过腹部手术；（2）胆囊结石伴有继发性胆总管结石或者原发性胆总管结石；（3）继发性胆总管结石或者原发性胆总管结石，不存在重症胆管炎；（4）继发性肝内1～2级胆管结石或者原发性肝内1～2级胆管结石；（5）胆总管内径必须保证在7mm及以上。
另外操作医生必须熟练掌握腹腔镜胆道切开取石T管引流术的手术要点，这样才能够最快完成手术，减少手术对患者造成的创伤，保证手术效果。具体来说，手术要点包括以下几个方面，第一，主操作孔必须保证精确建立，一般在剑突下与胆总管保持垂直位置进行主操作孔的建立，这样进行有关胆总管的操作才能更加准确、方便。第二，假设术中需要切除胆囊，则在对胆囊三角实施解剖游离处理后，选择钛夹将胆囊管钳夹起来，避免胆总管内留下胆囊内的结石。不需要将胆囊管切断，并选择抓钳对胆囊进行牵拉，帮助胆总管完全暴露，确保胆总管有一定张力，方便术中有关胆总管的操作。第三，胆总管开口位置通常在肝总管和胆总管的交汇位置，长度应该是1～2cm，主要是由于这个部位没有较多血管分布，能够获得良好视野，简便了操作。第四，T管放置后的胆管壁缝合，必须非常注意操作空间的暴露以及T管长臂的摆布，只要确保充分暴露，能够方便操作，不关在T管哪个方向（上方、下方、上方结合下方）进行胆管开口缝合都是可以的。第五，因为腹腔镜基本不会明显感染腹腔，术后很少会出现腹腔粘连，因此术后T管拔管时间会长于开腹手术的时间。国外研究建议术后T管拔除时间为术后6周，如果患者状况较差，可以在术后8周拔管。
腹腔镜胆道切开取石T管引流术可以将胆道内结石一次性取出，不但可以将胆胰壶腹（Oddi）括约肌完整保存下来，同时不会导致更多的并发症，安全彻底的取石，微创优势明显[5]。该术式的技术重点主要是合理选择手术入路，术中正确应用胆道镜。选择手术入路时，如果胆囊管直径超过0.5cm，同时结石在胆囊管和胆总管汇合点之下，应该将胆道镜经胆囊管置入[6]。另一种入路为先将胆总管的前壁切开，接着将胆道镜置入，选择胆囊管与胆肝总管的交界部位，由于这个部位没有过多胆管壁的血管，所以能够获取良好的腹腔镜视角[7]。
本研究对两组胆道结石患者分别实施开腹手术治疗、腹腔镜手术治疗，比较两组治疗效果，观察组手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间均优于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后并发症发生率为7.89%，明显低于对照组术后并发症发生率26.32%（P＜0.05）。
综上所述，腹腔镜胆道切开取石T管引流术治疗胆道结石患者效果较开腹手术更为明显，安全性更高，值得推广。
【参考文献】
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[7]黄灿坡，傅懋林，黄思付等.鼻胆管引流联合腹腔镜治疗胆总管巨大结石[J].中华腔镜外科杂志（电子版），2014，7(5):376-379.
论文作者:牟学清
论文发表刊物:《心理医生》2017年4期
论文发表时间:2017/5/19
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