牛冬花 张海燕 柳臣霞 乔珍珍 杨小娟（河南理工大学附属医院, 454001）
【摘要】目的 探讨PDCA 循环模式对CBP 治疗患者压疮风险干预的方法和效果 方法 运用PDCA 循环模式对CBP 患者压疮风险进行干预 结果 实施PDCA 循环管理使CBP 患者压疮的发生率由原来的10.24% 下降至1.2%，患者及家属的满意度由70.87% 提升至94.3% 结论PDCA 循环管理模式可有效降低CBP 患者压疮发生率，提高患者及家属满意度。
【关键词】PDCA CBP 压疮【中图分类号】 R573 【文献标号】 A 【文章编号】 2096-0867（2015）02-0098-02[The abstract ] goal To investigate the method and effect of the treatment of CBP patients with pressure sore risk interventionof PDCA circulation pattern. Method Application of PDCA cycle model intervention on patients with bedsore risk CBP. The resultThe implementation of PDCA cycle management make the incidence of decreased from 13.33% to 1.24% of the original pressure sore inpatients with CBP, and satisfaction of patients and their relatives from 70.67% to 92.55% . Conclusion The PDCA cycle managementmode can effectively reduce the incidence of pressure sores in patients with CBP, improve the satisfaction of patients and theirfamilies.[key words] PDCA CBP pressure ulcers
压疮是卧床和老年患者的一个灾难性合并症，在全球不同的健康保健机构，是一个常见的、花费很高的健康问题，被认为是持续地影响着患者的健康状况、生活质量和健康保健资源，也是医疗费用过度使用的主要难题。世界各国都投入了大量的人力与物力用以研究压疮预防的方法。近年来连续性血液净化技术(continuousblood purification, CBP) 已广泛应用于各种急危重症的救治，由原来的肾功能替代治疗，演变为多器官功能支持以及生命支持, 而CBP患者存在多种压疮危险因素。因此, 降低危重患者CBP 期间的压疮发生率已成为压疮预防的一个重要课题【1】。我院自2014 年起应用PDCA 循环对CBP 患者压疮风险实施干预，现将结果总结报告如下：1 资料与方法1.1 一般资料 选取2013 年1 月至2014 年12 月我院行CBP 治疗患者178 例，均为治疗后存活时间＞ 48h 者，其中男性患者119 例，女性患者59 例，年龄13 ～ 87 岁，平均（52.3±17.8）岁, 行CBP治疗285 例次,2013 年127 例次,2014 年158 例次。包括急慢性肾功能衰竭107 例，多器官功能障碍综合征42 例，急性呼吸窘迫综合症5 例，急性重症胰腺炎11 例，脓毒综合症2 例，挤压综合征5 例，主动脉夹层1 例，系统性红斑狼疮3 例，大动脉炎1 例，显微镜下小血管炎1 例；其中股静脉置管93 例，锁骨下静脉置管23 例，颈内静脉置管54 例，动静脉内瘘8 例。2013 年为对照组，2014 年为观察组，所有患者均行CBP 治疗，治疗时间最短3h/ 次，最长47h/ 次，平均（23.1±11.7）h/ 次。入选的CBP 患者年龄、性别、病情、压疮危险性、行CBP 治疗时间、APACHE Ⅱ评分等, 差异无显著意义（P＞ 0.05），具有可比性。
1.2 方法对照组采用常规的护理程序，观察组采用PDCA 模式对CBP患者、家属及护士进行规范管理。
1.3 观察指标：①观察两组患者压疮发生率；②制定CBP 患者满意度调查表，评估患者及家属的满意度。
1.4 资料处理和统计学分析建立数据库，将资料输入数据库进行统计分析处理。采用SPSS 18.0 统计软件，计数资料采用χ2 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。
2 PDCA2.1 计划阶段2.1.1 收集资料追溯2013 年1 月至2013 年12 月行CBP 患者，总结发现在CBP 治疗过程中存在如长时间安置病人于强迫体位、不按规定定时翻身、未采取皮肤保护措施等不合理和不安全的情况。患者及家属对医护工作满意度不高。
对2014 年1 月至2014 年12 月CBP 治疗的患者进行评估，评估内容包括神志状态、年龄情况、身体状况、合作态度、行CBP治疗时间、透析导管情况、既往有无压疮发生史等资料。
2.1.2 查找原因（1）人的因素：患者因素：①患者通常采取的是被动体位，对CBP 治疗的恐惧和不了解，害怕机器报警影响治疗而不敢更换体位。② CBP 患者多为危重症患者，经济压力大，有些家属和患者拒绝使用水胶体敷料、气垫床等减压装置。护理人员的因素：①护士未重视患者的皮肤管理, 也未认识到压疮预防的重要性【2】。②护士未掌握Braden 评分标准, 未能有效地利用Braden 评分表对患者压疮发生的危险因素进行准确的评估，未及时采取预防措施。③医务人员未能对患者及家属开展心理护理和健康教育工作【3】，使得患者及家属过于焦虑，对医疗工作产生不满。
（2）管理的因素：①护士受到关于CBP 操作流程和压疮评估及预防知识的培训不足。②由于CBP 和病区混杂管理，而CBP 本身的突发、紧急性比较强，护士长既要兼顾病区护理又要确保CBP工作顺利进行，因此对护理管理者提出了较高的要求。
（3）客观因素：① CBP 患者身上通常会有多条人工管道，由于多次被动翻身而致压力参数报警，影响CBP 治疗顺利进行【4】。
②护理人力资源配置不到位，CBP 治疗时间相对较长, 一名护理人员需要较长时间的值班, 使得超负荷的护理工作量难以达到预期效果。
2.1.2 制定计划（plan）（1）人的因素的干预：患者因素的干预：①医护人员应合理固定透析导管及其他各种管路, 以减轻对局部的损伤与压迫，协助患者采取舒适的体位。②给予患者和家属有效的心理支持，及时向患者及家属讲解CBP 治疗的相关注意事项, 告知定时翻身和使用水胶体敷料、气垫床的必要性和重要性【5】【6】，取得他们的理解与支持，提高治疗的依从性和满意度。护理人员因素的干预【7】：①加强对责任护士压疮预测及预防的相关培训，统一Braden 评分执行标准。
②制定CBP 工作质量满意度调查表，对每位行CBP 治疗的患者及家属进行满意度调查。
（2） 管理因素的干预：①成立CBP 压疮预防专业质量控制小组，由1 名护士长、2 名接受CBP 及伤口培训的护士组成，主要管理CBP 患者压疮预防问题, 质量控制小组成员记录每例CBP 患者皮肤情况。②建立CBP 压疮防治操作流程，加强治疗前、中、后的皮肤管理。
（3）客观因素的干预: ①向医院护理部及人事部门申请增加护理人力资源。②根据实际需要, 改护理人员由原来需要值班10 ～ 16h 为8h 工作制, 以确保患者安全。③和置管医生沟通, 选择最有利于患者治疗的置管部位, 经过观察和实践, 发现颈内静脉置管能确保充足的血流量而减少CBP 的报警, 从而解除患者恐惧翻身的顾虑。
2.2 实施阶段（do）①定期考核CBP 操作流程，确保护士熟练掌握和迅速处理各种报警, 解除患者的恐惧心理。②组织护士学习《成人压疮预测和预防实践指南》, 熟练掌握Braden 评分标准。③经过压疮预防培训考核合格的血液净化护士方能从事CBP 的临床护理工作。④责任护士要结合患者自理能力评估表和Braden 评分表, 进行压疮危险因素评估，评估后确认为高风险的患者, 要严格落实岗位职责，认真床头交接班，并与患者及家属签订《CBP 治疗过程压疮风险告知书》，采取水胶体敷料、气垫床等保护性措施。⑤护士长制定CBP 护理服务的标准及流程，把相应的资料打印成册，分发到每个护士手上。
2.3 检查阶段（check）① CBP 压疮预防专业质量控制小组要求责任护士全面负责，针对目标实施CBP 患者压疮风险的评估和防范措施, 让每位护士在质量控制过程中能参照标准来解决小循环中的问题，并组织自查。
②在操作过程中, 确保有一位CBP 专业质量控制小组成员可以随机检查指导，对可能出现的问题随时解决并合理应对。③护士长组织对CBP 护理质量和防范措施实施情况进行定期、不定期的检查，并将检查的结果做好记录, 以用于例会和培训期间点评分析【8】。
2.4 处理阶段（action）CBP 专业质量控制小组定期召开座谈会，就CBP 患者压疮的防范情况和患者及家属满意度的结果展开分析、探讨和总结，对成功的经验进行表扬和肯定，对存在的问题及时分析找出解决措施 ,制订出我院CBP 患者压疮预防标准流程，并上报护理部。同时，分析未解决或新出现问题并转入下一个PDCA 循环中。
3 结果对照组127 例，2013 年1 月至2013 年12 月期间, 共记录发生压疮13 例，其中男性患者9 例, 女性患者4 例, 压疮发生率为10.24%；应用PDCA 循环干预的观察组158 例,2014 年1 月至2014年12 月期间，共记录发生压疮2 例，其中女性1 例，男性1 例, 压疮发生率为1.27%。结果显示，采用PDCA 后压疮发生率下降明显，P ＜ 0.01，差异具有统计学意义。详见表1。
表1 两组患者压疮发生率
注：*P ＜ 0.014 讨论4.1 压疮是一个全球性的健康问题，发生率高。国外报告压疮发生率从4.7％到18.6％不等，而来自欧洲压疮顾问小组(EPUAP)的权威数据提示, 高达18％的住院患者发生压疮【9】。国内报告神经科患者的压疮发生率为30％～ 60％【10】；我院2013 年1 月至2014 年12 月,35 个护理单元中共收住患者56,881 人次, 发生压疮患者共287 例( 其中难免压疮262 例), 发生率为5.05‰ , 而CBP 患者共发生15 例, 占所有住院期间发生压疮患者比例为5.23 %。但是,临床护士对压疮预防知识的缺乏和护理措施不一致制约了压疮预防的结果【11】 。 本研究注重护士对CBP 患者压疮风险防范的认知培养, 统一了Braden 评分标准, 提高了护士识别压疮风险和启动预防护理的意识, 同时制定了院内CBP 压疮预防的标准流程, 明显降低了CBP 患者压疮的发生率。
4.2 PDCA 循环又称戴明（Edwards Deming）循环，也叫质量环，是管理学中的一个通用模型，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。目前已成为实现护理服务质量持续提高的有效方法【12】。本研究中将PDCA 循环管理运用在CBP 患者压疮风险的干预管理中，结果显示有效降低了压疮的发生概率，提高了患者及家属对医护工作的满意度。在整个PDCA 循环中护理人员共同参与管理，激发了护理人员学习及工作的积极性。由此可见，运用PDCA 循环管理模式，对提高护理工作质量，降低压疮不良事件的发生率，同时对提高护理服务的满意度有着积极的作用，值得医护人员加以推广并运用于各项护理实践中。
参考文献[1] 张允, 徐静娟, 朱滨等. 危重患者连续性血液净化期间压疮的预防进展[J]. 护理实践与研究,2013,10(3):126-127.[2] 蒋琪霞. 成人压疮预测和预防实践指南[M]. 南京：东南大学出版社，2009（6）.[3] 周如女，罗玲，周嫣等. 应用PDCA 循环管理提高护理满意度的效果[J]. 解放军护理杂志,2013,30(11):48-51.[4] 孙云花 孙兰 陈立萍. 应用PDCA 循环对CRRT 非计划性下机实施干预管理的效果探讨[J]. 护士进修杂志,2013,28(7):595-596.[5] 陶岚, 李锐. 应用水胶体敷料预防和治疗压疮的应用效果[J].现代临床医学，2006,32（4）：295-296.[6] 潘柳文，周静，罗小华. 动力式防压疮床的应用效果[J]. 解放军护理杂志，2010,27（21）：1674-1675.[7] 程秀红，蒋琪霞，刘云. 压疮预防指南临床应用的效果分析[J]. 中华护理杂志,2011,46(6):597-599.[8] 吕魏潇，张旭珍，童向红.PDCA 循环管理模式对气管插管非计划性拔管和患者家属满意度的影响[J]. 中国现代医生，2014,52（2）：99-102.[9] 李小青, 李金辉, 罗俊, 等. 压疮的预防和护理的最新进展[J].华西医学,2008,23(2):428-428.[10] 徐建珍, 钱瑞莲, 赵卫红, 等.Braden 评分预测神经科患者压疮的准确性及影响准确性因素的分析[J]. 中华护理杂志,2007,23(3A):42-44.[11] 谢小燕, 刘雪琴. 对护士压疮防治相关知识现状的调查[J].中华护理杂志，2005,40(1):67-68.[12] W．爱德华兹．戴明，著. 钟汉清，戴久永, 译． 戴明论质量管理［M］．海口: 海南出版社，2003(7).作者简介：牛冬花，女，本科，主任护师，河南省理工大学附属医院护理部.
论文作者:牛冬花 张海燕 柳臣霞 乔珍珍 杨小娟
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2015/11/25
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