齐齐哈尔市第一医院 161000
【摘 要】目的：分析以自发性脑出血为首发表现的颅内动脉瘤鉴别措施。方法：选择我院2013年5月-2015年5月收治的高血压脑出血患者，并进行临床详细分析。结果：进行病患跟踪随访6个月～ 1年，救治效果良好9例，中度残疾患者6例，重度残废3例，植物生存1例，死亡1例。另有2例入院后病情进行性加重，家属放弃手术，自动出院。结论：对于自发性脑出血首发的颅内动脉瘤需要加强鉴别能力，进行进一步检查。
在我院收治自发性脑出血的病例病患中，经常出现患者由于颅内动脉瘤破裂造成脑内血肿。同时，颅内动脉瘤一经破裂，通常会使得患者产生过意识障碍，易给患者带来外伤病史，这点和自发性脑出血临床表现相同，给临床诊断带来了迷惑性，使得诊断结果容易与高血压脑出血相混淆。因此，在不进行科学的、系统的检查之前，通过经验判断的临床误诊时有发生。我院从自2013年5月～ 2015年5月以高血压脑出血为入院诊断的患者中，按照随机分布方式筛选出了22名颅内肿瘤病例，并对该22名病例的临床表现、病例特点、鉴别方式和治疗结果进行了详细分析，现就该组病例进行汇报与分析，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男13例，女9例。年龄区间为44.5～ 83.7岁，平均年龄（57.45.6）岁。我科子进行收治时按照Hunt-Hess分级法对患者病情进行分级，结果为，Ⅲ级7例，Ⅳ级10例，Ⅴ级5例。本组病例有既往高血压病史者共9例。所有病例均在发病过程中有伴随外伤史。
1.2 临床表现
所有病例均患有意识障碍，意识评级为Ⅱ ～ Ⅴ级不等，其中Ⅱ级7例，Ⅲ级6例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。颅神经损害的病例18例，偏瘫的颅内肿瘤患者为11例。对患者发病时的血压进行测量调查发现，发病时收缩压>135
mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa）的病例有12例，其中血压最高者达到220～ /135mm Hg。
1.3 影像学检查
对2013年5月～ 2015年5月以高血压脑出血为入院诊断的患者进行脑部CT检查。22例病患的CT扫描均发现脑内血肿，血肿直径大小为14～ 55ml。其中8例位于侧裂沟，7例血肿位于额叶及前纵裂旁，9例位于颞叶。22例均同时伴有蛛网膜下腔出血，部分血肿冲破脑室形成脑室积血。经DSA检测证实前交通动脉瘤的患者共有7例，所有接诊患者中，大脑中动脉水平段（CM1）动脉瘤有6例，颈内动脉-眼动脉瘤1例，颈内动脉-脉络膜前动脉瘤3例，颈内动脉-后交通动脉瘤5例。
1.4 治疗
本组22例均在入院后常规开始使用尼莫地平（nimodipine）或尼莫同（nimotop）抗脑血管痉挛治疗方法，结合综合疗法，通过脱水治疗和脑脊液引流的方式降低颅内压，；9例患者在DSA后急诊后需要进行快速手术去肿瘤降低颅内压，开颅探查脑内血肿清除及颅内动脉瘤夹闭的内减压手术，6例在发病3d内进行血管内介入治疗（GDC），通过注射激素防止脑水肿；其中4例因合并脑积水在后期行脑室腹腔分流术；3例患者由于情况紧急进行了外部减压手术，去除颅骨骨瓣，敞开硬膜进行紧急颅内压降低处理。
2 结果
进行病患跟踪随访6个月～ 1年，救治效果良好9例，中度残疾患者6例，重度残废3例，植物生存1例，死亡1例。另有2例入院后病情进行性加重，家属放弃手术，自动出院。
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3 讨论
根据相关文献科学调查后做出的报道，颅内动脉瘤患者由于肿瘤破裂后形成脑内血肿的病例约占所有脑动脉肿瘤病例的8.2%～ 42.1%[1]，本组22例患者占我科同期收治的颅内动脉瘤19.2%；占同期收治的自发性脑出血4.3%。因脑肿瘤破裂形成的脑出血与高血压形成的颅内出血处理不同，因此必须将两者进行治疗，否则会形成严重的后
3.1 发病年龄
（1）据大宗病例统计颅内动脉瘤患者约30%在20.5～42.8岁发病，有约52%的病人年龄在42.8～ 61.9岁之间，发病高峰年龄在51.5～ 55.3岁；（2）高血压引发的脑出血发病年龄在41.6～ 72..8岁，发病的平均年龄为56.0岁。通过这两组的比较发现，以上资料基本与本组情况相符，通过大宗病例统计发现，颅内动脉瘤患者的发病年龄区间以及发病平均年龄要明显低于因高血压引起的脑出血。但是在临床诊断的过程中绝对不能依靠年龄进行病情的判断，防止个例的发生。
3.2 既往病史
我科救治的22例患者均具有头痛的临床表现，这说明头痛在颅内动脉瘤病人中常见，本组有15例家属反映病人有长期头痛史，其中头痛史最长的患者长达15年之久。颅内动脉瘤病人长期头痛可能与蛛网膜下腔渗血和/或颅神经受刺激有关。本组有4例病人发病前逐渐出现单侧动眼麻痹，后经证实为同侧后交通动脉瘤。
3.3 发病时的血压
本组共22病例，就诊时血压正常的病例有6例血压正常，发病时收缩压>135mm Hg（1mm Hg= 0.133kPa）的病例有12例，其中血压最高者达到220～ /135mm Hg。有9例SBP在140～ 160mm Hg，仅1例SBP达220mm Hg。
有些颅内肿瘤患者原患有高血压病，后形成脑内血肿致使颅内压升高以及蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛。这种情况与高血压脑出血发病时的情形及其相似。但经过临床的表现研究，这类病人大多数的血压不会太高，而且经入院处理后比较容易得到控制。因此当医院进行治疗一个自发性脑溢血病人时，病人血压相对较低，或者轻度增高，而且病情比较容易控制的时候，需要特别注意该病例是非高血压性脑出血的可能性。
3.4 CT扫描
影像学的分析是鉴别非高血压性脑出血的重要手段。发现位于额叶及前纵裂旁的血肿不是高血压性脑出血的好发部位，尤其是在三脑室前方的前纵裂内见圆形的高密度影时更要警惕动脉瘤的存在。位于侧裂沟及颞叶内的血肿易与高血压致外囊出血相混淆。但是两者在影像学上的成像还是具有明显不同，动脉瘤破裂的血肿部位往往偏外、血肿起始层面偏低，有的在中颅窝第一层即可见到血肿的高密度影。所有动脉瘤破裂的一个重要特征就是合并脑室积血和蛛网膜下腔出血；而高血压性脑出血除部分丘脑和临近中线的小脑出血可破入脑室外极少有大量且广泛的蛛网膜下腔出血。
3.5 对疑似动脉瘤出血者要做进一步检查
在自发性脑出血患者同时具备（1）自发性脑出血年龄较轻的（2）发病时血压不高或血压升高程度较轻，血压与病情不符（3）影像学具备以上特征和广泛蛛网膜下腔出血，需要进行CTA筛选和经过DSA进一步的确诊治疗。临床实践中我们发现疑似动脉瘤出血者于入院当时即行高速CT扫描，并就颅底动脉以三维图像重建对辨识动脉瘤的阳性率极高。同时，运用核磁共振成像技术，这种技术对不同神经组织和结构的细微分辨能力要远远高于CT成像，而且核磁共振能够清晰反应颅内血管造影情况，我院通过核磁共振进行检查分辨病例192例，成功191例，成功率在99.5%以上。
参考文献：
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[3]高树铭，刘爱先.自发性脑出血内科治疗中常遇的几个问题[J].现代中西医结合杂志，2007（05）：637.
[4]张玉龙，高国栋.非高血压性自发性脑出血102例[J].第四军医大学学报，2006（18）：1678.
论文作者:李萌,刘娜
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月下第8期
论文发表时间:2018/9/27
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