泉州市第一医院泌尿外科 福建泉州 362000
【摘 要】目的：探讨后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术临床治疗效果与可行性。方法：取我院2013年6月—2015年6月收治的28例肾血管平滑肌脂肪瘤患者作为研究对象，所有患者术前常规行肾脏CTA检查以明确肿瘤形态、大小、肿瘤基底深度、所处区域等，在未阻断肾动脉情况下行后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术。结果：28例患者行后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术均获得成功，无中转开放手术。患者手术时间为60—110min，平均82.5min，手术中出血量为20—100ml，平均65.4ml，所有病例均无出现并发症，术后住院时间为3-10天，平均5天。随访3—25个月，复查CT无局部肿瘤组织残留、复发或肾脏萎缩。结论：后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术具有创伤小、并发症少、住院时间短以及出血量少等优点，值得使用与推广。
【关键词】后腹腔镜；血管平滑肌脂肪瘤；单纯剜除术；临床观察
肾血管平滑肌脂肪瘤也称之为肾错构瘤，涉及三种成分：血管、平滑肌以及脂肪组织，这种疾病男性发病率低于女性发病率[1]。随着医学影像技术的发展及诊断技术的提高，无症状的肾血管平滑肌脂肪瘤检出率呈现出增高趋势，大多数病例在手术前就能够得出明确的诊断。本次实验研究选取我院收治的28例肾血管平滑肌脂肪瘤患者，在不阻断肾动脉情况下行后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术治疗，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年6月—2015年6月收治的28例肾血管平滑肌脂肪瘤患者作为研究对象，其中男12例，女16例，平均年龄45（35-66）岁，所有患者均无腰背部疼痛不适、血尿、阵发性高血压等临床症状，均为体检彩超或CT检查时无意中发现，彩超检查提示肾脏高回声占位，CT检查提示肾脏含负CT值密度占位，符合肾错构瘤影像学表现，肿瘤直径平均3.2（2.3—7.2）cm，均为外生性生长，瘤体局限于肾皮质，其中左侧10例，右侧18例，位于肾上极8例、中部6例、下极14例。
1.2治疗方法
所有病例术前均予留置导尿管，行气管插管静脉吸入复合麻醉，采取健侧折刀卧位。取腋中线髂嵴上方1横指处（A点）做一个皮肤切口，血管钳或弯剪钝性分离皮下层、肌层，戳开背筋膜致后腹腔，示指钝性推开腹膜，分离腹膜后间隙，放入自制扩张气囊，灌水600ml，维持 3min，建立操作间隙。经A点示指引导下再分别于腋后线12肋缘下（B点）、腋前线肋缘下（C点）穿刺，分别置入12mm 和5mm一次性穿刺套针，经A点置12mm 穿刺套针，放入腹腔镜，灌注CO2气体。打开肾周筋膜，本组2例肿瘤直径超过5cm预计手术难度较大，先简单分离暴露肾动脉以备大出血时紧急阻断，余病例未分离暴露肾动脉，在靠近肿瘤处将肾脂肪囊打开，然后沿着瘤体与正常肾实质交界处采用电钩或者是超声刀离断局部瘤体，整块取出肿瘤表面容易剜除的部分，送病理检查。对深部剩余的富脂肪瘤体组织用吸引器吸出、腹腔镜取石钳钳夹或电铲将其剜除，瘤窝表面用小方纱擦拭，擦拭掉局部粘连微小瘤体组织，明确局部小出血点，双极电凝止血，予肾脏创面喷涂生物蛋白胶，并填压可吸收止血纱卷，创面用2-0可吸收微荞线“8”字加压缝合，观察留置导尿无血尿，放气后观察术区无活动性出血，再采用标本袋取出切除瘤体，放置后腹腔引流管，退出穿刺鞘，关闭切口。
2.结果
28例患者行后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术均成功完成，术中均未阻断肾动脉，均无改行中转开放手术。手术时间为60—110min，平均82.5min，手术中出血量为20—100ml，平均65.4ml，术中术后均无输血。手术后2—3天拔除后腹腔引流管，无后腹腔感染、肾功能损害、尿外渗、继发性出血等并发症。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后住院时间为3-10天，平均5天，术后病理检查回报均提示为血管平滑肌脂肪瘤。出院后随访3—25个月，复查双肾CT无局部肿瘤组织残留、肿瘤复发或肾脏萎缩。
3.讨论
肾血管平滑肌脂肪瘤是一种常见肾脏肿瘤，又称肾错构瘤，由血管、平滑肌以及脂肪组织三种成分构成，这种疾病女性的发病率较高[2]。随着影像学检查的普及及医疗水平的提高，小型、无症状的肾血管平滑肌脂肪瘤病例越来越多，对其治疗方法也发生较大改变，普遍倾向于微创治疗。肾血管平滑肌脂肪瘤属于良性肿瘤，较少有恶变病例报告，对诊断明确病例，采取外科治疗切除肿瘤能确切明确肿瘤性质、去除病灶及防治肿瘤自发性破裂，保留并保护肾组织与肾功能[3]。随着医疗技术进步，特别是腹腔镜技术的开展与应用，腹腔镜下保留肾单位手术成为肾血管平滑肌脂肪瘤首选的外科治疗方法，切除肿瘤行病理检查能提供确切肿瘤学依据，保留肾单位微创治疗利于肾功能最大程度保留[4]。
后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术，创伤小，恢复快，实施后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除手术的关键点是怎样控制创面出血，充分确保手术视野清晰，在不阻断肾动脉下行肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术，如何减少术中出血、保证手术的安全性，很多报道尝试过不同方法，例如：止血钳压迫、冰水灌注等，但效果不佳。笔者的经验是严格病例筛选，术前充分评估不阻断肾动脉的可行性，术前完善肾脏CTA检查，判断肿瘤形态、大小、基底深度及所处区域，如肿瘤位于肾脏皮质，手术中可无需阻断肾动脉；若肿瘤处于肾脏髓质区，术中可先分离暴露肾动脉以备大出血时紧急阻断。对于肿瘤体积巨大的病例，存在一定腹腔镜手术难度，应根据术者自身腔镜水平量力而行，必要时采用开放式手术更为合适，避免全肾切除。本组患者肿瘤最大直径7.2厘米，都顺利地完成了手术，随着腹腔镜手术技术不断进步，适应证也有扩大趋势[6]，因此病例筛选条件并非绝对。对于肿瘤较大、生长较深或瘤体富含血管的病例，可能出现难以控制出血，事先游离出肾动脉并预先准备好止血带可充分保证手术安全。本次实验中的28例患者手术前影像检查提示其肿瘤都在肾皮质区内，手术过程比较顺利，都未进行肾动脉阻断[7]，因此大大缩短了手术时间，与开放手术时间无明显差别，且创伤小，术后拔管时间早，大大缩短住院时间，本组术后平均住院时间明显低于传统开放手术出院时间。
腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除手术时，应注意一些技巧：在接近肿瘤处将肾脂肪囊打开，沿着瘤体边缘按照由浅入深逐步切开，剔除肿瘤表面易于剜除部分，行病理检查。对深部剩余的富脂肪瘤体组织，可采取用吸引器吸出、腹腔镜取石钳钳夹或电铲剜除等方法，瘤窝表面用小方纱擦拭剩余微小瘤体组织，用双极电凝处理创面，既达到止血目的，又可利用高温作用减灭瘤窝残余组织[6]。肾脏创面止血喷涂生物蛋白胶、填压可吸收止血纱卷后保持固定不动，迅速“8”字加压缝合创面、封闭并起到彻底止血的作用。本组28例采取上述方法术后均无继发性出血。
综上所述，腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术治疗局限于肾脏皮质的血管平滑肌脂肪瘤病例具有创伤小、住院时间短、并发症少等优点，基本可取代传统的开放手术，成为局限于肾脏皮质的血管平滑肌脂肪瘤病例治疗的首选方法。
参考文献：
[1]崔亮，高江平，董隽等.腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术[J].中国微创外科杂志，2008，8（4）：305-307.
[2]张聪敏，石红林.16例后腹腔镜下肾血管平滑肌脂肪瘤单纯剜除术临床观察[J].中国医疗前沿，2010，05（10）：46-46，54.
[3]Cui Liang，Xu Axiang，impact and so on.Journal of robot assisted laparoscopic and retroperitoneal laparoscopic renal angiomyolipoma enucleation comparison[J].The endoscopic surgery（electronic version），2013，6（2）5-9.
[4]王强，陈宇东，刘伟英等.后腹腔镜途径肾血管平滑肌脂肪瘤剜除术32例临床观察[J].白求恩军医学院学报，2010，08（5）：339-340.
[5]王卫亚，翟景光，赵亚冰等.后腹腔镜治疗外生性肾血管平滑肌脂肪瘤11例临床观察[J].中外健康文摘，2012，09（13）：151-152.
[6]宋体松，葛玉锋，姬超等.县级医院泌尿外科腹腔镜手术1000例报道[J].现代泌尿外科杂志，2011，16（6）：524-526.
[7]路继儒，仇鞠辉，燕在春等.肾脏良性病变误诊为肾癌九例报告并文献复习[J].中国医师进修杂志，2013，36（17）：34-36.
论文作者:黄应福1,伍伯聪2,吕联辉3
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：脂肪瘤论文; 平滑肌论文; 血管论文; 腹腔论文; 肿瘤论文; 手术论文; 肾脏论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;