河间建军中西医结合医院 河北沧州 062450
摘要：凡以通畅血脉、消除瘀血为主要作用的药物称为活血化瘀药，这类药物具有通畅血脉、调经止痛、消肿疗伤、活血消痈等功效。活血化瘀药的应用对象是血瘀证，根据其作用的强弱，而有和血行血、活血散瘀及破血逐瘀之别。瘀血既是病理产物，又是多种疾病的致病因素，故临床上血瘀证可见于由各种原因引起的与血液循环障碍相关的诸多疾病，其可遍及内、外、妇、儿等临床各科。但凡一切瘀血阻滞之证，皆可辨证使用活血化瘀药，故该类药物的应用范围很广。本文就常见内科病治疗中活血化瘀药的运用进行分析，以供参考。
关键词：常见内科病；治疗；活血化瘀药
1活血化瘀的概念及其发展
祖国医学认为凡离经之血不能及时消散而瘀滞于某处，或血液运行受阻，瘀积于经络或组织器官之内均称为瘀血，由于瘀血而形成的疾病称为瘀血证。中医学认为体内瘀血往往和其它病因结合在一起影响人体的脏腑经络，从而形成各种复杂多变的疾病。有关瘀血的记载最早见于《素问·调经论》:“寒独留则血凝泣，凝则血不通”。该文主要论述了寒邪可以导致瘀血，使经脉不通，不通则痛。《素问·阴阳应象大论》:“血实者决之”是指在治疗瘀血时应当采用“决之”之法，即活血祛瘀、破血逐瘀的治疗方法。清代对瘀血的认识及发展首推王清任，他著有《医林改错》，该书以瘀血论病证，以活血化瘀为主要治法，总结了五十余种瘀血病证，创立了二十二首活血化瘀方剂，如血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、通窍活血汤、补阳还五汤、少腹逐瘀汤等，这些活血化瘀方剂对后世临床应用有很大的影响。清代另一位研究瘀血的医家为唐容川，他在《血证论》一书中论述了各种出血证，并且阐明了瘀血和出血之间关系，而且对瘀血所产生的各种病证作了归纳和总结，并给以论述，对后世医家在研究瘀血证方面有很大启发。近代张锡纯也善用活血化瘀法，自立许多祛瘀有效方剂。近年来，随着人们对瘀血认识的不断深入及临床实验研究，一些活血化瘀成药如复方丹参滴丸、通心络胶囊、血塞通等都是在借鉴前人的临证经验基础上研制而成。
2常见内科病治疗中活血化瘀药的运用
2.1种类的选择切合病情发展变化
有的疾病应使用破血逐瘀药，如肝硬化及肝硬化腹水。肝硬化之血瘀不同于一般血脉不利，其瘀血盘结、聚结日久，非破血通络法不能改善，故常用穿山甲、桃仁、当归、土鳖虫等活血通络散结。及至肝硬化腹水，重要的病理改变为“血不利则为水”，此时一般活血化瘀药亦难以奏效，若正气不虚，可选用虫类药物搜络散结，如穿山甲、土鳖虫等。在此基础上，辅以利水消肿。而有的疾病活血化瘀药则不宜过猛过峻，以免耗气伤正。如消化性溃疡的治疗，一般不用三棱、莪术、土鳖虫、水蛭等破血之品，常选具有养血活血作用的丹参、当归、三七、鸡血藤等，且以小量为佳。即使在活动期瘀血症状较明显，须用大黄、桃仁者，亦以用小量为宜。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再如在紫癜性肾炎治疗也是如此，活血化瘀多以凉血和血散血为主，一般少用破血逐瘀药，以免动血散血，加重出血。有的疾病，在其不同发展阶段，瘀血程度不同，药物选择也相应变通。如冠心病心绞痛病情轻者，可选用丹参、郁金、赤芍、红花等行血活血药物；病情重如疼痛剧烈、舌质紫暗、脉沉弦而涩者，可选用三棱、莪术等活血破血药物。
2.2剂量的确定考虑疾病病理机制
中医认为不稳定型心绞痛是血脉瘀滞较重的征象，因此活血化瘀的强度不同于稳定型心绞痛患者，应加重活血化瘀药用量，甚至加用破血散瘀药，如土鳖虫、桃仁、水蛭等；中风病恢复期和后遗症期，活血化瘀药则不宜量大，因为此时血栓已经机化，重用活血化瘀药对已机化血栓难以起到通利血脉的效果，应在扶正基础上，适当加入活血化瘀之品，缓缓图之，以求正复血和、肢体功能恢复之效。
2.3疗程的权衡关注长期受益
瘀血是难治内科病中常见的病理产物，是病情进展与恶化的关键因素，因此活血化瘀治疗常贯穿病程始终。在某些疾病临床治疗中无论阳虚还是阴虚，也不论运用疏肝泻火、健脾祛湿、补益肾气等哪一治法，均应伍用活血化瘀药如丹参、赤芍、牡丹皮、郁金、川芎等，对延缓病情进展和保护靶器官损害具有一定作用。如冠心病、病毒性心肌炎、萎缩性胃炎、慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病肾病、慢性肾功能衰竭、IgA肾病等的治疗，活血化瘀应贯穿治疗始终。与此相反，原发性肾小球肾病在病理上多属微小球病变型，一般无凝血障碍，除非有血瘀症状，一般不应用活血化瘀药。滥用活血化瘀药，反而有耗血伤阴之弊。
2.4配伍的加减注重协同增效
活血化瘀药常与其他类药配伍使用，以达到切中病机、协同增效的目的。如治疗慢性稳定型心绞痛配伍益气药，黄芪常用至30g以上，再加人参或西洋参10g左右以大补元气。元气复，才可上充宗气、心气。若不用人参，可用甘温补肾药如淫羊藿、巴戟天、补骨脂等与补气药黄芪、党参相伍，以奏元气、宗气并补之效。在心脑血管血栓性疾病的发病过程中，存在“毒”邪致病或“瘀”“毒”联合致病的病因病机，临床常将活血化瘀方药与清热解毒药如大黄、黄连、虎杖、金银花等配伍使用。治疗病态窦房结综合征，常与益气温阳药配伍。在温通心阳时，因阳虚多为气虚之渐，在补心气、宗气的基础上配伍甘温助阳药；此外，还多心肾并温，即使没有明显的肾阳虚症状，亦配伍温肾药，如淫羊藿、补骨脂、巴戟天等，以达肾阳升发、心阳宣通的目的。治疗慢性心功能不全时，常与温阳利水药配伍。温阳药一般用桂枝，若无血脉寒凝、四肢逆冷或肾阳虚、阴寒内结者，不用附子；利水药多选用车前子、赤小豆、白茅根、茯苓、猪苓等，淡渗利水而不耗伤阴液。
3结束语
综上所述，临床应用活血化瘀药首先应遵循传统中药药性理论，结合病变脏腑气血阴阳的变化辨证选用活血化瘀药。其次，辨病与辨证结合，以中医理论认识疾病的病理生理改变，旁参现代药理研究成果，从而提高活血化瘀药选用的针对性，由此可望切中病机，方证和方病对应，以利于提高疗效。
参考文献：
[1]活血化瘀中药的药理作用研究进展[J].高冲,刘璐,胡爱菊,冯玉婷,朱立新.药物评价研究.2013(01)
[2]从活血化瘀药的研究谈中药的现代[J].朱惠中,苏卉,赵劲草.中医临床研究.2011(15)
作者简介：
张建军（1980.9-），男，河北石家庄人，郑州大学本科，主治医师，单位，河间建军中西医结合医院，研究方向：内科常见病多发病。
论文作者:张建军
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第12期
论文发表时间:2018/3/5
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