张翠
（扬州洪泉医院；江苏扬州225200）
摘要：本文阐述了病案管理存在的问题，提出了要完善激励机制,鼓励医护人员开展科研，加强管理,责任到位，加强带教工作，引入全息数字化病案综合管理系统等推动病案管理的相关对策。
关键词：病案管理；问题；对策
病案是指患者在医院就医过程中记录患者治疗、护理和病情变化及检验等诸多信息的文件资料,此种资料具有法律效应、评估医院医疗水平等功效,因此加强病案管理能够有效协助医疗纠纷的解决、利于医疗保险的落实及提高医疗和科研水平,但近年来随着医院的发展及医疗模式的转变等因素影响,病案管理工作种种问题日益突出,因此我们本次现对我院病案管理中所存在的问题加以观察与对策分析,现报道如下。
1 病案管理存在的问题
1.1 医务人员病案意识不强
病案是记录患者健康状况和在疾病发生、发展以及诊疗过程中形成的、并按一定要求进行集中保管的各种材料和文字档案，具有查考、利用的价值。病案作为医疗信息的原始资料，是医学教学和医学研究的宝贵资料，也是现代医学的法定文件。但从当前病案管理的现状来看，有一部分医院领导及医务人员对病案的管理意识及法制意识还比较薄弱，具体体现在以下四个方面：一是病案书写质量差，存在记录内容不完整、不准确、不规范，记录不及时、书写马虎、使人难以辨认等问题。二是病案收集不到位，即应该收集归档没有及时归档，有些医务人员甚至将一些珍贵的病案据为己有。三是病案保管不当，有的不慎遗失，有的被鼠咬虫蛀，有的发生霉变，甚至发生随意销毁现象。四是病案保密工作不到位。病案涉及个人隐私，关系到病人的切身利益，不应随意对外开放，但有的病案由于保管不妥，导致患者的个人隐私外泄。
1.2 病案资源没有得到充分开发和利用
病案管理的目的是为了充分利用病案信息资源，更好地为临床医疗、科研服务，但现实中由于种种原因使得病案作用没有得到充分发挥。具体表现为：一是病案“重管轻用”思想普遍存在。长期以来病案的管理都只注重医院内部管理和病案的质量管理，忽略了病案管理的社会效应和实际应用，处于重管轻用的状态。而病案利用的反馈工作更没引起病案管理人员和查阅人员的重视，使得病案的作用无法凸现。二是随着时间的推移，病案越积越多，但医院病案贮存空间有限，加上保管期限不明确，检索工具单一，许多珍贵病案被束之高阁，造成病案信息资源严重浪费。三是医院间的病案信息共享不够。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆当前由于医院间横向联系不够及电子网络系统缺失等问题，许多病案只能在某个医院、以某种格式进行信息存储管理，无法实现医院之间病人就诊信息的有效共享及交流，更不能通过便捷的电子网络等公共信息平台合法获得诊疗信息，使得医院成了“信息孤岛”。
1.3 现代管理技术没有广泛运用
在病案管理工作发生变化的新形势下，传统的病案管理方式已经不宜延续生存，数字化病案管理软件系统、计算机、扫描仪、光盘刻录机、打印机等设备已经开始广泛运用，引进现代化管理技术和设备势在必行。但目前绝大多数医院在病案管理中仍在使用传统的手工录入管理方式，而配置的计算机很多只是仅仅用于简单打印统计报表、数据库查询等方面，计算机网络技术在病案管理中并没有得到很好地运用，成了一种摆设。
2 病案管理办法及对策
2.1 完善激励机制,鼓励医护人员开展科研
病案资源服务的对象主要是医护人员,调动他们的积极性是开展利用病案信息资源的一条主要途径,经常鼓励、支持医护人员开展科研活动,为广大医务人员开展科研创造一个完整的外部环境。病案出科前管理,从患者入院时的接诊到出院,应由科主任、主治医师、住院医师逐级严格把关,由进修,实习、见习医生书写的病历及病程记录,带教老师应仔细审查修改并签名。防止病案丢失,执行临床与病案室双签制度,病人一经出院,科主任、护士长、医护人员签名后三日内送病案室,由病案管理人员负责收集、整理、装订、核对、编目、裁剪、计算机输入、归档、上机,凡三日内未送病案室,月末考评扣除科室分值,适当经济处罚。
2 2加强管理,责任到位
按分级医院管理评审要求,认真鉴定病案审查制度,从病案首页的填写做到无一项漏填,病程记录描述详细,检查单、报告单、护理记录单保证完整无缺,使病历便于保存。特殊病案应加强严格管理。对特殊病案、特殊人物、特殊病种,以及刑事案件涉及到的有关病案应设专人专柜保管。提高各类人员素质。按照医院《病历书写标准》,结合我院实际情况认真规范书写病历,杜绝错别字、字迹工整清洁,一律用蓝黑笔书写。主要诊断要符合国际疾病分类编码,根据各种病种的不同,主要诊断应参照编码填写。编码是一种以病因分类为主,解剖部位及其主轴心为辅的分类系统,所以应经常参加医院参办的病历书写质量“展评活动”和“疾病分类”知识讲座,提高自我素质。
2.3 加强带教工作
对新毕业的医生、实习生、见习生和进行上岗前培训,同时由多年资医生对其医生定期培训,使其认识到病案的价值和作用,掌握书写知识,提高书写水平,经过科主任、医务科考核后方可独立书写病历。
2.4 引入全息数字化病案综合管理系统
全息数字化病案综合管理系统是通过将病历首页信息录入或由HIS倒入计算机
统计分析界面，作为统计分析的基础数据源和病案管理的索引。通过运用计算机网络，将大大提高病案录入的准确性和时效性。随着计算机技术的日新月异，以往无法由键盘录入的内容，如各种影像诊断信息、电磁诊断的图形、各项检验数据、术前麻醉单、体温记录单等，通过扫描仪将可随时录入计算机，从而实现病案的全文输入，提高了病案检索的查准率和查全率，这一切都将极大地丰富病案信息内容，为医疗第一线及医院行政管理部门提供较好的信息服务。同时，利用计算机网络，能充分实现病案资源共享，而且可以为医生提供现代化作业工具，提高临床作业效率，亦提高了为患者服务的质量。
3 结语
病案记录了患者诊疗全过程等相关内容,是临床、教学、科研、医疗保险赔偿和伤残鉴定及医疗事故处理的原始资料和法律依据, 因此病案管理是医院管理中的重要组成部分, 所以加强病案管理对促进医院发展、建立医疗质量安全长效机制能够起到事半功倍的效果。
参考文献
[1]黄锋,陈剑铭.医院病案管理工作现状及发展趋势探讨[J].中华医院管理杂志,2013,29(3):192-194.
[2]李军,邢珺,周晓玲等.病案管理规范化之思考[J].中国病案,2010,11(6):11,6.
[3]曹阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案,2012,13(2):10-11.
论文作者:张翠
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/6/12
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