曾红艳１ 余士银１ 袁萍莉１ 臧华龙１ 郑 平２（１．湖北省荆门市第二人民医院 湖北 荆门 ４４８０００）（２．湖北省荆门市妇幼保健院湖北 荆门 ４４８０００）
【中图分类号】Ｒ４７１【文献标识码】Ｃ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４１７－０１【摘要】目的：探讨自体血回输技术在Ｒｈ（Ｄ）阴性异位妊娠手术中的安全性及效果。方法：采用京精－３０００Ｐ型血液回收机对Ｒｈ（Ｄ）阴性异位妊娠内出血患者进行术中自体血回输，记录术中回收血量和回输血量。结果：患者顺利恢复，无自体输血相关并发症。结论：异位妊娠内出血急诊手术中，应用自体血回输技术安全有效，尤其是对ＲｈＤ阴性患者，可迅速获得大量新鲜红细胞，有效地维持循环，减少术中血液丢失，减少异体血的输入量和降低输血后并发症，提高抢救成功率。
【关键词】回收式自体输血异位妊娠ＲｈＤ阴性ＡｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｉｎＲｈ（Ｄ）ｎｅｇａｔｉｖｅｓｕｒｇｉｃａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙＺｅｎｇＨｏｎｇｙａｎ１，ＹｕＳｈｉｙｉｎｇ１，ＹｕａｎＰｉｎｇｌｉ１，ＺａｎｇＨｕａｌｏｎｇ１，ＺｈｅｎｇＰｉｎｇ２（１．ＴｈｅＳｅｃｏｎｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＪｉｎｇｍｅｎ，Ｊｉｎｇｍｅｎ，Ｈｕｂｅｉ４４８０００，Ｃｈｉｎａ；２．ＪｉｎｇｍｅｎＭａｔｅｒｎａｌａｎｄＣｈｉｌｄＣａｒｅＳｅｒｖｉｃｅＣｅｎｔｒｅ，Ｊｉｎｇｍｅｎ，Ｈｕｂｅｉ４４８０００，Ｃｈｉｎａ）【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｓａｆｅｔｙａｎｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｉｎＲｈ（Ｄ）ｎｅｇａｔｉｖｅｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙｓｕｒｇｅｒｙ．ＭｅｔｈｏｄｓＪｉｎｇｊｉｎｇ－３０００Ｐ－ｔｙｐｅｂｌｏｏｄｒｅｃｙｃｌｉｎｇｍａｃｈｉｎｅｆｏｒＲｈ（Ｄ）ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｏｆａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｒｅｃｏｖｅｒｙａｎｄｒｅｔｕｒｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｐａｔｉｅｎｔｒｅｃｏｖｅｒｅｄｗｅｌｌｗｉｔｈｏｕｔａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ－ｒｅｌａｔｅｄｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓＥｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙｂｌｅｅｄｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｙｓｕｒｇｅｒｙ，ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙｉｓｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｆｏｒＲｈＤ－ｎｅｇａｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ，ａｌｏｔｏｆｆｒｅｓｈｒｅｄｂｌｏｏｄｃｅｌｌｓｃａｎｂｅｏｂｔａｉｎｅｄｑｕｉｃｋｌｙａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｔｏｍａｉｎｔａｉｎｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，ｒｅｄｕｃｅｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓａｎｄｒｅｄｕｃｅａｌｌｏｇｅｎｅｉｃｂｌｏｏｄｉｎｐｕｔａｎｄｔｈｅｎｄｅｃｒｅａｓｅｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｓｕｃｃｅｓｓｒａｔｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｕｔｏｌｏｇｏｕｓｂｌｏｏｄｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ，Ｅｃｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＲｈＤｎｅｇａｔｉｖｅ
自体输血是缓解日趋紧张的血液资源，确保血液安全的新的输血理念和新的输血方法，是指采集0收集1患者或健康人自身的血液或血液成分，供本人手术或紧急情况时使用的１种输血疗法；其常用方式有三种：储存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自体输血［１］；前两种方式主要用于择期手术病人，对于腹腔急症大出血病人，术中回收式自体输血是该类病人自体输血唯一可采用的方式。异位妊娠腹腔内大出血为妇科常见的急腹症之一，病人常因妊娠部位破裂出血而处于休克状态，急需输血，术中自体血液回收便成为该类病人自体输血最佳选择，尤其是对Ｒｈ（Ｄ）阴性血液就更显珍贵。Ｒｈ（Ｄ）阴性血型在我国属于稀有血型，阴性率仅为０．４％［２－３］，，为了保证Ｒｈ（Ｄ）阴性手术患者能及时手术，同时又能做到安全输血，我院自２０１０年３月至２０１４年３月，为５例Ｒｈ（Ｄ）阴性异位妊娠内出血患者实施了术中回收式自体输血治疗，现报道如下。
１材料与方法１．１一般资料５例Ｒｈ（Ｄ）阴性患者分别为Ａ型２例、Ｂ型１例、Ｏ型２例。
年龄１９～４２岁，经我科Ｒｈ（Ｄ）抗原检测为阴性。患者停经时间３２～６５ｄ，腹痛至手术时间４～２２ｈ，继发失血性休克。术前经妇科检查、Ｂ超和尿妊娠试验均明确诊断为异位妊娠伴腹腔内出血，在积极抗休克治疗的同时行急诊手术。
１．２回输方法采用京精－３０００Ｐ型血液回收机及一次性血液回收套件（北京京精公司生产），术前以肝素盐水（肝素２５０００Ｕ加入生理盐水５００ｍｌ）１００ｍｌ预冲双腔管和过滤器，负压吸引收集术野、腹腔血液，抗凝剂与吸入原血液容积比为１：５－１：７，回收原血液与生理盐水按１：３用量洗涤。回收原血经过滤、高速分离、洗涤、净化、浓缩等处理后，细胞碎片、异物、游离血红蛋白、血浆及抗凝剂被分离去除，纯净浓缩的血细胞回输给患者，红细胞回输率达９０％，血细胞比容０．５以上。根据术中出血情况调节进血泵速、洗涤泵速、排空泵速，常用的泵速为５００ｍｌ／分钟，清洗量为８００－１０００ｍｌ。手术进腹后先开启负压吸引器吸出腹腔内大部分积血后；再探查异位妊娠部位及出血点，按手术常规处理异位妊娠病灶，即根据患者生育状况分别采用输卵管部分切除术或保留输卵管手术，术中所切除病灶送病理检查；清理腹腔、结束手术，同时吸净腹部和盆腔内积血，停止血液回收；术中输平衡液与贺斯（２００／０．５），维持循环稳定；术后应用广谱抗菌素预防感染。
１．３监测及观察指标术中持续监测ＥＣＧ、ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ、ＳＰＯ２和尿量，行右颈内静脉穿刺置管输液并监测中心静脉压（ＣＶＰ），行桡动脉穿刺监测有创动脉血压（ＭＡＰ）。记录患者术中输液量、术野失血量、回收量和回输量及异体输血量。自体血回输前、后分别抽取桡动脉血行血气分析。记录ＰＨ、Ｋ＋、Ｎａ＋、Ｃｌ－、Ｈｂ、Ｈｃｔ、Ｐｌｔ数据和凝血功能，同时记录这两个时段的ＳＢＰ、ＤＢＰ、ＨＲ变化，并观察输血前后反应。
１．４统计分析所有数据以（±ｓ）表示，前后自身对照用配对ｔ检验，ｐ＜０．０５，差异有统计学意义。
２结果２．１病理诊断５例患者为输卵管妊娠，其中２例输卵管壶腹部妊娠、１例峡部妊娠、１例间质部妊娠、１例伞端妊娠。病例诊断均与临床符合。
２．２腹腔内出血及自体血回输情况５例患者腹腔内出血量７００～３１００ｍｌ，共回收腹腔血７１７０ｍｌ，每例回收腹腔血量６００～２１７０ｍｌ，回输的洗涤红细胞总量３７５０ｍｌ，每例实际接受回输血量３５１～１１０６ｍｌ，均在术中就开始输血，休克症状很快得到纠正，血气和电解质在输血前后无显著变化，Ｈｂ、Ｈｃｔ明显提高（ｐ＜０．０５）见表１。对回输前血红蛋白低于６０ｇ／Ｌ的患者术后加用２Ｕ的Ｒｈ（Ｄ）阴性冰冻红细胞和同型冰冻血浆４００ｍｌ。
表１自体血回输前后血气和电解质变化情况结果比较
注：与自体血回输前比较，ｐ＜０．０５２．３凝血功能变化患者ＰＴ、ＡＰＴＴ在输血后比输血前略微延长，但Ｐｌｔ无显著性变化，且都在正常范围内。术中、术后未出现大量渗血及出血不止凝血功能障碍的情况。
对仍有轻度、中度贫血者给予口服铁剂纠正。患者术后均恢复顺利，无输血不良反应，无感染。
３讨论Ｒｈ（Ｄ）阴性血型在我国属于稀有血型，阴性率仅为０．４％，其中Ｒｈ阴型血又可分为：Ｒｈ阴性Ａ型，Ｒｈ阴性Ｂ型，Ｒｈ阴性Ｏ型和Ｒｈ阴性ＡＢ型。Ｒｈ阴性Ａ型血的人约占０．１０２％；Ｒｈ阴性Ｂ型血的人约占０．１０２％；Ｒｈ阴性Ｏ型血的人约占０．１０２％；Ｒｈ阴性ＡＢ型血的人则约占０．０３４％。据了解，在某市参加献血的３００万人中，属于Ｒｈ阴性血型者仅有３３００人。而临床手术患者中出现Ｒｈ阴性的几率是５～７／１０００。相比之下，Ｒｈ阴性血型的血液就十分珍贵了。近年来随着现代医学的发展，Ｒｈ血型系统受到人们越来越多的重视，Ｄ抗原检测被作为临床输血监测项目，Ｒｈ（Ｄ）阴性血液的需求也逐年增加，而相应的献血者不是很多，一定程度上影响了Ｒｈ（Ｄ）阴性手术患者的使用，所以如何利用有限的资源，确保Ｒｈ（Ｄ）阴性手术的顺利进行，临床往往主张尽量采用自体输血。
卫生部２０００年颁布《临床输血技术规范》附件《自体输血指南》要求三甲医院自体输血率＞２０％；对Ｒｈ（Ｄ）阴性和其他稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或者配合性输血原则［４］。２０１２年《医疗机构临床用血管理办法》第二十二条明确规定医疗机构应当积极推行节约用血的新型医疗输血技术：对符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性［５］。
自体输血是最合理、最经济、最科学、最安全的输血方法，对Ｒｈ（Ｄ）阴性患者而言自体输血的意义更大［６］有报道称在急诊手术和符合条件的择期手术中使用血液回收机回收术中出血也是有效保障Ｒｈ（Ｄ）阴性血供应的１种有效措施［７］。回收式自体输血即自体血液回收技术是集医学、计算机、机电、高分子为一体的高新技术，其主要内容是将手术过程中患者流失的血量进行回收，经过抗凝、过滤、分离、洗涤、净化后再回输给患者［８－９］。本研究显示Ｒｈ（Ｄ）阴性异位妊娠内出血患者在快速输液，行腹腔镜或剖腹探查术术中采用回收式自体输血，总体效果满意，最大的优点是能即刻提供与患者完全相符的、常温的同型血液，无需转运、配型及疾病检测，其中２，３－ＤＰＧ和ＡＴＰ的含量均高于库血［１０］，有较好的携氧能力［１１］。这样既可快速补充红细胞，及时扩容，又减少了宝贵血液资源的浪费，减少了大量库血的使用，使手术患者不用或减少用异体血，而且可避免因输异体血而传染疾病和输血不良反应带来的风险，有利于危重病人的救治和康复。５例患者输回输血液后通过自身调节，血压和心率基本平稳，ＳＰＯ２正常；血气和电解质在输血前后无显著变化，Ｈｂ、Ｈｃｔ明显提高（ｐ＜０．０５），机体低血红蛋白状态得到改善；ＰＴ、ＡＰＴＴ比输血前明显延长，但Ｐｌｔ无显著性变化，且都在正常范围内；术中、术后未出现大量渗血及出血不止凝血功能障碍的情况。对其中１例术前血红蛋白低于６０ｇ／Ｌ，术中回输血量又超过１０００ｍｌ的患者，术后加用了２Ｕ的同型Ｒｈ（Ｄ）阴性冰冻解冻去甘油红细胞和同型冰冻血浆４００ｍｌ。由于回收血中部分血浆成分、血小板、纤维蛋白和凝血因子被清除，有文献报道，当回输血量超过３０００ｍｌ时，Ｐｌｔ和ＦＩＢ水平会降低，ＰＴ、ＡＰＴＴ、及ＴＴ会轻度延长，需同时输ＦＦＰ或血小板和凝血因子，以免发生凝血障碍，造成术后大量渗血。
综上所述可以看出Ｒｈ（Ｄ）阴性异位妊娠内出血患者供血的难点不仅在于血型稀有，更重要的在于供血的应急性和时效性。对妊娠部位破裂大出血急诊患者，不论是Ｒｈ（Ｄ）阴性冰冻红细胞的解冻－洗涤，还是从Ｒｈ（Ｄ）阴性血型库筛选－通知－采集－血液检测，均要耗费较长的时间，因此可能延误抢救时间［１２］。对于此我们在严格掌握自体血回输适应症的情况下，配合使用血液回收机：对妊娠＜１２周、胎膜未破、出血时间＜２４ｈ、血液未受污染的急诊患者［１３］，在第一时间将患者体腔及手术中失血的血液回收经抗凝、滤过、洗涤处理，及时回输给患者，并同时配合解冻洗涤冰冻红细胞等其他应急供血模式，保障了后续的Ｒｈ（Ｄ）阴性血液得到有效供应，使抢救成功率得到显著提高。
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论文作者:曾红艳１ 余士银１ 袁萍莉１ 臧华龙１ 郑 平２
论文发表刊物:《健康必读》2015年第7期供稿
论文发表时间:2015/8/17
标签：阴性论文; 患者论文; 自体论文; 血液论文; 手术论文; 红细胞论文; 腹腔论文; 《健康必读》2015年第7期供稿论文;