湘雅博爱康复医院 湖南长沙 410100
【摘 要】目的：验证膀胱水囊扩张配合透明质酸灌注治疗氯胺酮相关性挛缩膀胱的疗效。方法：研究纳入了16例于我院接受相关手术治疗的氯胺酮相关性挛缩膀胱患者，术中用电切镜离断膀胱内增粗小梁，之后用自制水囊扩张膀胱并配合使用透明质酸钠灌注膀胱，收集所有患者术前与术后6月OABSS问卷评分、肾功能及影像学资料进行对比。结果：所有患者均顺利接收手术，无明显术中术后并发症发生，术后随访资料显示患者OABSS问卷评分、肾功能及影像学资料均提示有好转。结论：膀胱水囊扩张配合透明质酸灌注疗法对氯胺酮相关性挛缩膀胱有积极疗效。
【关键词】膀胱水囊扩张；透明质酸；氯胺酮相关性挛缩膀胱
氯胺酮又称“K粉”，于1962 年由美国药剂学家Calvin Stevens首次人工合成，起初作为分离性麻醉剂用于麻醉诱导及镇痛，但之后出现在娱乐场所中的流行性滥用，并显现出强烈的成瘾性。我国于2003年将其列为毒品范畴，根据香港于2014年进行的调查显示，在青少年吸毒群体中，氯胺酮滥用人数一直人数中居第一位，约61%，以2008 年前3 季度为例，与2005 年同比升高一倍，占21岁以下吸毒人数的80%[1]以上。以往研究认为，对长期吸食氯胺酮的损害，主要集中在心血管和神经系统。近年来，国内外学者陆续报道描述了与滥用氯胺酮相关的膀胱炎症或严重下尿路症状，总体来看该病发病机制不明，缺乏有效的治疗方法，若病变继续进展，严重的膀胱挛缩是其最终的结局[2]。为探寻延缓、治疗膀胱挛缩的新出路，我们分析总结了在我院接受膀胱水囊扩张配合透明质酸灌注治疗的16名氯胺酮性挛缩膀胱患者资料，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
研究共纳入了自2016年1月到2018年3月间与我院接受相关手术治疗的16 例患者，其中男性12人，女性4人，平均26（18 ～ 44) 岁。“K 粉”吸食时间1 ～ 5 年，平均2.3年。16 例患者均以尿频、尿急、夜尿增多及尿痛为主要症状，尿频严重的患者出现有急迫性尿失禁，日常生活需佩戴成人尿片。所有患者均于入院时填写膀胱过度活动症评分（OABSS）问卷来评估尿频等症状。7例患者还伴有双侧腰部胀痛感，其术前泌尿系CT显示该7例患者出现程度不同的输尿管反流及双肾积水。多数患者在吸食半年至1 年后出现上述症状，在就诊我院前均在多家三甲医院接受过治疗，但均是以M 受体拮抗剂为代表的药物保守治疗，所有患者入院前都确认已戒断吸食“K 粉”。
1.2 术前实验室及影像学检查
患者术前尿常规可见不同程度的白细胞、尿蛋白、和红细胞，结核菌检测阴性。尿细菌培养阴性，抗酸杆菌检测阴性。4例患者出现肌酐增高，其最高水平334μmoI/L。术前泌尿系CT及IVU显示7例患者出现不同程度的输尿管扩张反流及双肾积水，膀胱造影及尿流动力学检查显示所有患者膀胱容积明显偏小（见图1），最大者仅约80ml左右，平均仅60.81ml。由于无法忍受门诊膀胱镜检时的不适，所有患者未行该检查，留待术中全麻下进行。
图1 膀胱造影显示膀胱体积明显缩小
1.3 治疗干预措施
（1）术前患者均进行宣教，要求戒断氯胺酮，并保证术后不再沾染复吸，以免影响疗效。（2）手术中患者麻醉后取截石位，用26F Carl Storz电切镜自尿道置入膀胱，观察膀胱内形态，将所见粗大的膀胱小梁用电切环烧灼断，切除抬高的膀胱颈，选取典型病变组织电切送检，将明显出血点予以电凝止血。以上所有操作过程中，均需在间断膀胱灌注下进行，使膀胱始终保持半空虚状态，以免张力过高切穿膀胱。（3）上述步骤完成后取出电切镜，将自制的膀胱扩张水囊自尿道置入膀胱内，用50ml注射器缓慢的向水囊内打入100-250ml生理盐水，保留20min后放空，反复进行2-3次（见图2）。（4）取下扩张水囊，置入F22三腔导尿管，取透明质酸钠50 mg，配生理盐水50 ml，自导尿管向膀胱内注入，保留15min，之后放空接膀胱持续冲洗。（5）术后待患者膀胱冲洗液清亮后，继续在床边行透明质酸钠灌注治疗，剂量与方法同术中，但保留时间可适当延长至20-25min左右，之后恢复冲洗。灌注频率为每天1次，直至术后3-4天出院时。导尿管于出院1周后拔除。
图2 自制扩张水囊及术中使用情况
1.4 随访指标
所有患者均于术后第6月电话通知来院复查，复查项目包括填写OABSS问卷、抽血查肾功能，泌尿系CT检查，膀胱造影及尿流动力学检查。
1.5 统计学分析
所有数据均采用SPSS19.0软件处理，计数资料（n，%)和计量资料（)分别进行组间X2检验、t检验，P<0.05，差异具有统计学意义。
2 结果
术前患者OABSS问卷评分最高为11分，最低7分，平均（8.56±1.09）分；术后6月时OABSS问卷评分最高为10分，最低7分，平均（7.75±0.86）分。术前有4名患者出现肌酐增高，术前血肌酐水平为（139.44±32.72）mmol/L；但术后均出现不同程度下降，其余患者肌酐尿素氮均术后均在正常水平，术后血肌酐水平为（115.19±23.67）mmol/L。术前CT显示7名患者伴有双输尿管全程扩张及双肾积水，术前膀胱容量为（60.81±13.59）ml，术后复查结果提示7名患者肾积水情况未有明显进展，输尿管及肾盂扩张程度较前无加重。术后膀胱造影及尿流动力学检查显示14名患者膀胱容积较前增大，增加量最显著的达到70ml，2名患者维持原状无明显改善，术后膀胱容量为（83.38±21.40）ml。具体资料见表1。
表1 患者术前与术后相关指标比较
3 讨论
氯胺酮作为一种人工合成类麻醉剂，医疗上主要用作速效静脉全麻药，然而自上世纪70年代以来氯胺酮即被当做“娱乐性药物”使用，通过近些年的流行传播逐渐成为了青年人群的滥用药物[3]。目前已明确氯胺酮过度吸食会产生明显的精神依赖性，对吸毒者的损害主要在心血管系统和神经精神系统，然而近年来，对于泌尿系统的损害正逐步受到关注[4-6]。病例报告显示，20%～30%的氯胺酮滥用者发生了严重的下尿路症状（LUTS）。值得注意的是氯胺酮对泌尿系的损害不止于LUTS症状，其最终进展的结局往往是严重的膀胱挛缩[4]。
既往认为膀胱挛缩的病因主要为泌尿系统结核，少数见于间质性膀胱炎及膀胱慢性非特异性炎症等。随着氯胺酮的滥用，吸食者中的膀胱挛缩也逐渐多见，致病机制尚不十分明确。有学者认为，吸食氯胺酮导致的泌尿系症状与毒品代谢物的毒性反应或吸食者们的自身免疫反应所致的非特异性间质性炎症有关系[7]。氯胺酮的代谢产物主要经肾脏排泄，在膀胱内长时间与膀胱粘膜接触，膀胱粘膜屏障，即上皮细胞受损，尿液可直接刺激黏膜下层和肌层，引起膀胱慢性炎症反应。此外上皮细胞受损后，尿液及泌尿生殖道的细菌更容易通过破损的屏障，进而侵袭粘膜下组织，导致炎症细胞浸润、黏膜水肿加重、血管扩张，最终致使膀胱广泛纤维化导致挛缩[5][7]。
氯胺酮性相关性膀胱炎目前缺乏最有效的治疗手段，而作为其严重发展结果的挛缩膀胱更无有效疗法问世。停止吸食K粉及以M受体阻滞剂为代表的药物治疗可以减缓毒品对膀胱的继续侵害，但无法逆转挛缩膀胱的病理形态及与之相关的临床症状。手术治疗方面有较为传统的回肠扩大膀胱术，然而其复杂的手术过程以及繁多而严重的术后并发症一直制约着其在临床的普及[8]。近年来膀胱水扩张术作为一种新兴术式被引入到了挛缩膀胱的治疗，关于其的报道也逐渐增多[9]。本研究中的手术方法在先前报道基础上提出了以下几点创新：首先术中使用了水囊作为扩张工具，而非直接冲水扩张，其目的是最大程度的使扩张的张力通过水囊均匀的传递到膀胱各壁。既往采用的冲水过程中，膀胱后壁由于直接受水冲击，往往承受的扩张压力远比其余各壁大，这种不均衡的张力分布不仅无法充分扩张膀胱，还易造成膀胱破裂，而水囊则很好的避免了这一问题。其次在膀胱扩张完成后，使用透明质酸钠进行膀胱灌注治疗，透明质酸可调节血管壁的通透性，调节蛋白质及水电解质的运转、扩散等，还可以促进受损组织修复。目前已广泛应用在慢性关节炎治疗中，被证实可以修复关节腔滑膜组织。而该药目前在膀胱灌注治疗中鲜有报道，只有零星研究提示其可以修补膀胱上皮细胞缺损，从而通过恢复膀胱上皮屏障，保护黏膜下层及肌层组织受到渗透毒性物质的侵害，减轻对上皮下神经末梢的刺激，改善临床症状。在我们研究的结果中可以看到在膀胱容积、肾功能改善及症状方面，患者术后均出现好转，提示我们透明质酸的促进组织修复特性也可以在膀胱内进行发挥。最后一点创新是在术中我们提倡用电切环充分打断膀胱内增粗的小梁。此做法目的是尽最大可能的松解膀胱，粗大的小梁不仅加重了憩室的形成，还会像条索一样束缚膀胱，在扩张操作前充分离断这些小梁，可以使扩张的效果达到加倍体现，另外需注意的是电灼这些组织时需通过关小冲洗液的流量使膀胱始终处于半空虚状态，以免发生膀胱穿孔。
膀胱挛缩是泌尿外科由来已久的棘手病种，而氯胺酮性相关性膀胱挛缩更是世界性难题，本研究结合新兴的膀胱水扩张疗法，并在其基础上进行一定创新，以之治疗16例典型病例取得了较好效果，且无严重并发症发生，为今后相关疾病的治疗提供了借鉴。由于本研究所收治的患者依从性较差，术后并未要求患者继续接受透明质酸钠的灌注治疗，至于该方法是否可以巩固拓展疗效，需待今后进一步研究。
参考文献：
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论文作者:粟典,赵微
论文发表刊物:《中国结合医学杂志》2018年5期
论文发表时间:2018/9/28
标签：膀胱论文; 氯胺酮论文; 患者论文; 术后论文; 泌尿系论文; 术前论文; 相关性论文; 《中国结合医学杂志》2018年5期论文;