从医药业的寻租行为看制度创新的必要性，本文主要内容关键词为：必要性论文,制度创新论文,寻租论文,医药论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、对依存性药业制度的剖析
1.药品混合管理：增强了医院药房的垄断性
所谓药品混合管理，也就是处方药与非处方药品不加区分地统一管理。由于没有细分出两类市场，没有培育非处方药品市场，造成了医院药房较强的垄断性。在这种模式下，零售药店无法同医院药房竞争：第一，药房主要是公费市场，药店主要为自费市场，两者处在不同的竞争条件之下。要报销就必须找医生开方，然后去药房购药。如果去药店购买，大多数情况下不允许报销。这使药品零售受到很大抑制。据估计，以往药品零售额只占到药品总销售额的5%左右，95 %的药品消费额在医院药房。[1]通过报销制度将医院药房与零售药店截然分开， 无疑增强了前者的垄断地位。第二，混合管理迫使消费者依赖其代理人——医师，非处方药由于其安全使用不需要专业人员的指导，其消费决策本可以由患者自己决定从而消除代理人，而在混同于处方药的情况下就只能依靠医生来指导消费了。依靠医生的作用，将医生放在支配地位，正是混合管理制度的良好初衷——对病人负责，然而，这就保证了医生处方权转化为医院药房专卖权，从而形成药房的垄断地位。
2.医药合业：加剧了代理人问题
所谓医药合业是指两者在经济上合二为一的制度。实行这种制度的目的是通过以药养医，限制医疗服务价格，确保社会成员基本的医疗服务。但在这种经济不分立的制度下，医师不光是病人的消费代理人，也可能成为医院药房经营的代理人，大处方、富贵方等，正是后一种代理人的代理行为。同时药房的专卖权实际上也来自这种医药合业制度，因为实行专卖以取得垄断利润正是后一种代理人的要求。
3.医疗租及寻租行为
传统的医疗社会保障制度及依存于这种制度的药品混合管理制度与医药合业制度，使医院药房处于相对垄断地位，由此产生的租金，我们称其为医疗租。
公费与劳保医疗制度无限制地放大了药品需求，而医疗供给短期内缺乏弹性，长期的供给弹性也不大，因而造成一种“短缺”。面对无限制又缺乏价格弹性的需求，市场无法达到平衡，只能实行“配给”，医生的处方权实际上就是配给权。这相当于为医生设立了一笔租金，患者讨好医生就能获得更充分的供应。但当需求受到约束，且价格不再固定时，通过提高价格将消除短缺，从而消除这种租金。因此，这种租金还不是至今仍存在的医疗租。
医疗租源于医院药房拥有专对公费市场的专卖权。药品混合管理制度使药房拥有了公费市场，医药合业使药房拥有专卖权。每一家医院药房都是该医院就诊者的唯一专卖店，这种相对垄断性导致了医疗租。
这是一笔巨大的租金，据估计，“七五”期间，我国财政收入平均年递增10%，而公费劳保医疗支出却平均年增23%[2]。1992 年医疗费支出约为400亿元，有人估计其中存在的租金至少有20亿元[3]。另一项更为大胆的测算是， 全国医疗单位每年获取的药品回扣让利即达70亿元[4]，其中大部分当属从租金转化而来， 其中也包括正常的冲减购进成本的折扣。我们从一个例子可以大致明白租金的比例程度：一瓶乳酸环丙沙星，药厂的出厂价仅3.40元，在济南各医院，最低价已达13.30元，最高价为68元，中间价则为20—50元， 其中的差价已非正常的经营利润所能解释，很大比例应视为租金[5]。
租金的设立肯定要诱发寻租行为，如果寻租活动是竞争性的，那么租金就会被寻租成本所抵消从而全部耗散[6]。
布坎南曾用出租车执照发放的例子，说明因出租车数量受到限制而导致超额利润，如何可能被车主、官员及利益集团的寻租活动而耗尽[7]。
如果寻租活动不是竞争性的，那么，寻租成本不会全部抵消租金，部分租金将继续存在并被有关利益集团所分割，但总有部分租金被寻租成本所抵消。因此，无论是竞争性还是非竞争性寻租，都是不可能增加社会福利的非生产性活动[8]。
寻租活动的类型可归结为行贿、索贿及回扣让利3大类[9]。因为医疗单位拥有租金，故行贿的对象就是卫生机构。在惊动江泽民主席的“补腆事故”中，据某个当事人交待，引起学生中毒的碘钙营养片根本就没有经过检验，只是向某省卫生防疫站交了1 万元推荐费就获得该单位与另一机构的联合推荐，而当事人每箱碘钙片可赚1.2万元[10]。这是一个以极低寻租成本获取较高租金的例子。有时，行贿的成本稍大些，例如，“江苏某药厂规定推销一箱环丙沙星给500 元手续费的办法[11]。无论行贿成本如何，只要租金收益减去行贿成本的净收益大于零，行贿的激励就存在。索贿可以视作是出售租金，从而将集体租金转化为个人收益。 有人估计在药品回扣中， “90%以上为私人侵吞”[12]。索贿与行贿的差异仅是寻租主体不同而已，实质都是寻求分享租金。回扣与贿赂不同，是实现医疗租金的主要方式，因为国家对大多数药品的出厂价、批发价及零售价皆实行统一定价或指导价，前者规定具体价格，后者控制进销差率及利润率[13]。如果医疗单位得不到回扣或让利，则超额利润就无法实现。由于零售价受到一定程度的控制（实际上也经常控制不了），只能通过压低进价的方式变相“涨价”。具体做法有两种形式，一是按单价折扣结算，卖方抵消销售收入，买方冲减购货成本，这属于合法现象；二是买卖双方先按国家标准批发价结算，然后由卖方将回扣让利以现金或银行结算方式返还给买方，或者采用购实物、吃、喝、玩、乐等变相回扣方式。买方用回扣让利冲消销售收入，买方则不冲减购进成本，仍按国家标准零售价卖给患者。除了这两种明扣之外，还有纷繁复杂的暗扣，主要给予有关个人，实际已是贿赂[14]。
寻租活动不光没有效率，因为只消耗资源而没有任何实际产出，而且还引发其它严重危害。1994年全国查处假冒伪劣药品4.17万起[15]，这些伪劣药品之所以能进入较为封闭的市场，贿赂与回扣等寻租活动起了很大作用。从这个角度来看，要制止假冒伪劣药品泛滥就必须消除租金。
二、制度创新及其对制药业R&D的影响
1.控制需求：医疗社会保障制度改革
有人认为，解决传统体制下普遍存在的短缺“问题必须从供给的角度解决普遍低效率这一更深层次的问题”[16]。我们不能同意这种供给决定论，因为在我们看来，低效率本身正是“短缺”的产物。例如当医生拥有医疗资源配给权时，就会造成租金从而低效率，只有消除了医生的配给权，才能完全阻止其“设租”行为[17]，从而提高供给效率。
由于党和国家对卫生事业的高度重视，近年来发展速度相当快，人均拥有量一直在稳步提高，但病床使用率却在下降（见表1）。 如果按照供给决定论的逻辑，供给能力提高应同效率提高一致[18]，即，由于病床使用率高，所以能够增加床位数。表1却表明两者不一致， 供给能力在提高，效率却在下降。实际上，相对于供给能力而言，需求增长更快。“七五”期间，我国的公费劳保医疗费的年均增速达23%[19]。医疗服务卖方市场甚至在加剧。缺乏市场压力，医院不可能有高效率。
表1 我国每万人拥有的医生、医院、床位及病床使用率
1985 1990 1995 1996
每万人医院数 0.56 0.55 0.56 0.56
每万人医生数 13.3 15.4 15.8 16.0
每万人医院床位数21.1 23.0 23.4 23.4
医院病床使用率 82.7 80.9 66.9 64.7
资料来源：《中国统计年鉴1997》P.38
而且，单纯追求“硬件”的数量扩张，实际上并不能实现有效供给能力的扩大。有学者证明，在需求随机的情况下，（正好符合医疗服务的需求特征），企业会缩减有效供给以实现利润最大化，尽管存在过度的服务能力：
Wisconsin － Madison 大学的 Raymond Deneckere 等人的研究结论可以引申出的推论表明，增加医院数量并不能消除就诊排队现象，实际上就医排队正是医院与患者双方合理选择的结果。
在 Deneckere 等人看来，医院面临的选择问题是， 当最低价格仍然高于边际成本时，医院会考虑削价以服务整个市场，从而增加顾客；而当前最低价格等于边际成本时，医院会考虑提高价格以取得较高利润，从而缩小有效供给进而减少顾客。而病人面临的选择问题是，既要考虑去就诊医院的价格，又要考虑该医院的服务速度（排队对患者而言具有负效用）。Deneckere 等证明，当医院数量足够多时， 医院与患者之间的这种博奕必定形成这样的均衡状况：患者面临排队的可能性，企业可能存在过度的服务能力，价格在边际成本之上[20]。因此，如果把减少排队提高服务速度看成是扩大有效供给的话，那么，就不能用单纯增加供给能力的途径去实现（当供给能力已经大时），而且这种有效供给维持一个不太高的水平乃是医院的最优选择。
Deneckere等的模型表明，由于需求的随机性， 过度的医疗服务能力会导致浪费。因为医院不会因最大供给能力提高而同步地提高有效供给水平；要使之同步，就必须限制价格，而价格管制有许多副作用，从这个意义上讲，通过扩大供给能力不消除医疗租金可能不是很好的办法。实际上，1980年—1995年，我国中央财政预算用于卫生事业的支出增长速度，均高于同期财政收入与支出的增长速度[21]，再进一步增加卫生支出已超出国家财政能力。因此，消除租源较好的办法是控制需求，这正是许多国家医疗制度改革的重点所在。在美国，据估计，15%到40%的医疗支出是没有必要的[22]，如果不加限制，到2000年，医疗支出将占GDP的18%[23]， 因而提出了“管理化的医疗服务”的概念，以控制成本，提高服务质量[24]。
目前我国正在推行的职工医疗保障制度改革，其核心内容也是控制需求以减少医疗支出。据介绍，最基本的框架是建立“社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的社会医疗保险制度”[25]，在试点城市的具体做法是，用人单位与个人分别按职工工资10%与1 %的比例缴纳医疗保险费，用人单位缴纳的费用50%进入社会统筹基金，50%与个人缴费一道归入个人医疗帐户，职工就医，须从个人医疗帐户支出，但自付费用超过年工资5%以上部分可由社会统筹医疗基金支付， 个人只需承担少量部分，且承担比例随费用上升而下降[26]。从试点方案看，职工基本医疗实际成为个人付费。这对抑制需求起了明显作用，据统计，1995年镇江市药品消耗量比医改前的1994年下降了4.81%[27]，职工医疗总费用减少27.81%，人均费用降低30.12%[28]。
同建立社会医疗保险制度相配套的制度创新包括[29]：（1 ）药品报销目录制度，即制定《国家基本药物品种目录》及《职工医疗保险药品报销范围》，这实际上限制了药品需求范围，对制药业产品开发及品种结构调整具有重要影响：（2）诊疗技术规范制度， 现已制定《公费医疗大型医用设备报销范围》，其作用同（1）；（3）定点药店制度，即，职工可持处方去定点零售店购药，这就削弱了医院药房的垄断地位，强化了零售市场竞争，显然会抑制涨价；（4 ）处方药与非处方药分类管理制度，即，分出非处方药让其自由进入流通体系，将起到需求分统、减轻医院压力的作用；（5 ）基本医疗与医疗保险付费结算制度，即，统筹基金支付规定“封顶线”，以保证医疗保险基金的收支平衡。预计这些需求管理措施连同医疗机构改革措施，将会有力地改变以往制度的低效率。
医改方案出台对制药业R&D 的重要影响将主要表现为以下几方面：一是对新药R&D提出了更高的安全性、有效性及适中价格的要求， 不具备这3方面的优势就很难进入基本药物目录及报销目录， 从而无法进入主体市场。这将提高新药R&D的成本。二是OTC（非处方药）制度的实施，为产品R&D提供了较为广阔的创新空间， 尤其是对老药进行二次开发，将其提高为OTC药品是一条投入少、见效快、 收益大的产品开发途径。三是由于消费者自费比重增大，对价格将较为敏感，价格竞争可能加剧，要求制药企业通过工艺创新，提高质量、降低成本， 因而工艺R&D需要加大投入，尤其是主要从事普药生产的中小企业，特别需要结合GOD改造，加强工艺R&D。
2.价格管制：从严紧趋向宽松
以往的价格管制是一种依存于医疗福利制度的产业政策，所有药品皆由国家统一定价，为保障人民就医吃药，曾数次大幅度降价，在70年代我国是世界上药价水平最低的国家之一[30]。
80年代后，由于国家放开了原材料及基础产品的价格，同时药品需求量急剧上升，促使价格矛盾日益尖锐，国家通过调整价格的方式缓和这种矛盾，但没有放开价格。 此时期的药品及医疗器械物价指数， 从1980年的100上升到了1990年的189.9%[31]。与90年代的上涨幅度相比还是比较小的，表明价格受到控制的力度还很大。
到90年代，随着社会主义市场经济体制的确立，药品价格管制进一步放松，1993年7月宣布放开部分药品价格[32]。随之， 又调整了部分价格。至今为止，我国药品价格采用3种方式[33]：（1）国家定价，主要是量大使用面广的常用药品，在化学药品中约占80%的产值；（2）国家指导价，通过进销差率、利润率实施间接控制， 并允许在一定幅度内浮动；（3）市场调节价，主要是些小产品。由此可见， 现在还是国家定价为主，指导价次之，完全放开价格只占很小比重。按1996年8月发布的《药品价格管理暂行办法》的原则规定， 这是一种“直接管理与间接管制相结合”的模式[34]。
这种模式基本上是合理的，特别有助于控制垄断价格，同时也使国家掌握了调控产业发展的有力手段。从现在的情况看，主要问题在价格结构上，即（1）原料药价过低[35]；（2）三资企业价格放开，造成不公平竞争；（3）国家定价品种过多，价格调整滞后；（4）对专利药及其它新药的保护力度还不够[36]。
由于目前减少国家统一定价的呼声较高，预期价格管理将趋于宽松。这将对制药业R&D产生有利影响。对新药开发来说， 国家目前根据投入成本制订保护价，在试生产期内允许一二类新药自主定价[37]，因而基本上不影响新药R&D产生有利影响。对工艺改造来说， 目前过多的药价控制带来了较大影响，例如，GMP无法全面推广的一个重要原因， 就是成本提高后价格不能上升从而造成亏损[38]，如果价格进一步放开，对新药开发的激励将更大，因新药具有垄断性， 对工艺R&D也有推动作用。
在许多品种供过于求的买方市场情况下，价格控制的实际影响并不大，主要作用对象是新药及进口药，如何适当地放开新药价格、限制进口药价格，也许是今后价格政策的重点。
3.医药分业势在必行
如前所述，“以药养医”是医疗租的主要根源，随着医疗保障制度的改革，这种医药合业制度的必要性基础已不复存在，因此，医药分业势在必行。1996年国务院办公厅14号文已明确指出：“医疗机构要实施服务收入和药品销售收入分开核算的办法，分别管理”[39]。
我们认为分业制度给社会带来的收益有这样几个方面：一是弱化代理人问题，消除医疗租。药房从医院分离出去就失去了相对的垄断性，必须面对整个零售市场的竞争，从而不存在医疗租，药师作为患者的代理人将成为医师“代理人”角色的监督人，两种代理人相互监督，相互弱化代理人问题，从而使消费者利益处于支配地位，免遭过度消费损失；二是通过分业，增强药师在药品消费过程中的指导作用，有助于患者正确使用药物，也有助于患者最经济合理地选择药品，因为药师本身受到执照管制[40]，必须恪守职业道德；三是失去药房收入来源后，医院被迫通过提高服务质量等非价格竞争来维持生存，将有效地消除现在卫生资源利用效率不高的现象。
分业碰到的主要障碍来自医院及医生，需要解决经济补偿问题后才可能迅速推进[41]。
医药分业可能提高新药R&D成本， 因为，在购买决策过程中加入药师这一环节后，对药品的选择更加严格，对于相同或类似品种，药师会首先选用安全性更高、价格更低、质量更好的药品。新药在价格上不可能有优势，要被药师选上，就必须提高新颖性标准，这就会提高R&D 成本。