当前医保改革中的四大难点，本文主要内容关键词为：医保论文,难点论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
安徽马鞍山市医疗保险制度改革从去年4月1日起正式实施，目前参保人员已达17.5万，占应参保人数的62.5%。总的看来，改革开局良好，运行平稳，得到了社会各方面的理解和支持。但随着改革的深入，一些深层次的问题和矛盾逐步暴露了出来。
定点医疗机构服务行为规范难
医保基金的支出是通过定点医疗机构对参保患者的医疗服务来实现的，由于当前医疗机构自身利益的驱动和补偿机制的不到位，致使定点医疗机构在对参保患者的医疗服务中，不能严格按照医保政策执行。主要表现为：对均次住院费用结算办法执行有偏差，采取分解住院的办法，套取统筹基金；不能严格掌握住院标准，不该住院者也住院，加重了基金负担；不能严格执行用药原则，对参保患者选用贵重药、进口药、超目录外药，以获取最大利润，损害了参保患者的利益；滥检查现象严重，凡住院的参保人员，都要进行一次“撒网式”检查，增加了参保人员住院费用。特别是在县级小城市，医保部门根据三级医院少的实际情况，为引进竞争机制而采取了定点放开的政策，即参保职工可到当地任何一家定点医疗机构就医。但由于参保人员在就医时，往往不分大小病，都去高等级医院，致使医疗消费市场难以形成竞争格局，高等级医院仍然是“皇帝女儿不愁嫁”。从而出现了少数医疗机构对医保改革配合、支持不够，在一定程度上增加了医保管理的难度。
参保者医疗费用个人负担较重
医疗保险制度改革后，一些参保人员特别是原医疗待遇较高单位的参保人员，普遍反映医疗费用个人负担比医保改革前重了，如住院费用中个人承担部分平均约占35%左右，有的甚至达到40%。造成这种情况的原因，除医保改革本身要建立费用分担机制和自我约束机制外，更多的是由于医保政策不配套和一些人为的因素：个人账户资金偏少，每月仅二三十元，致使参保人员门诊或小病大部分是由个人用现金支付的；定点医疗机构和定点零售药店受利益驱动，其基本医疗保险药品目录内品种供应率和使用率较低，导致参保人员在就医时使用比较多的非目录药品，加重了参保人员个人负担；基本医疗保险外的补充医疗保险没有跟上，如马鞍山市虽然出台了企业补充医疗保险办法，但绝大多数企业没有按照规定建立职工补充医疗保险。
医保改革配套政策相对滞后
国家曾两次召开“三改并举”会议，强调要求各地在医疗保险制度改革的同时，必须同步进行医疗卫生体制和药品流通体制改革，从而建立起医、保、患三方相互制约的费用分担机制和医疗服务机构的竞争机制。客观事实是，医疗保险制度改革在许多地方是单枪匹马在艰难中奋力推进，从而导致了参保人员该负担的已经负担了，而药品价格该下降的却未降，再加上价格管理和检查不到位，医疗机构乱收费现象时有发生，参保人员不堪重负。如马鞍山市在医疗卫生和药品流通体制改革方面，也尝试着实行药品公开招标、限定药品最高零售价和病人选医生等改革，但由于种种原因收效甚微。药品公开招标后，虽然少数药品进价降低了，但获利部分并未让给参保患者，而是留在医疗机构和药品经销商处。另外，与医疗保险紧密相关的工伤、生育保险尚未全面开展，也造成了医保基金的流失。
医保与医院管理软件之间衔接难
医保前，马鞍山市4家二级以上医院均已建立了医院内部的微机管理系统，实施了对医院内部药房、病区、科室、财务等方面的计算机管理。医保后，为做到全市医保政策和费用结算程序以及“三个目录”管理的统一，该市医保机构又开发了医保结算软件。由于两套软件管理目标和模式不同，在医院端，参保人员必须用医保专用软件结算，而非参保人员只能用医院内部管理软件结算，这就给对定点医院管理和医保费用统计分析带来不便。