济南市第二人民医院 山东济南 250000
摘要：目的 观察飞秒激光辅助深板层角膜移植术治疗圆锥角膜的临床效果。方法 回顾性研究。选择2012年5月至2014年2月在我院行飞秒激光辅助深板层角膜移植术的圆锥角膜患者5例（5只眼）。分别于术前及术后1d、2周、3个月检查裸眼视力（UCVA）、最佳矫正视力（BCVA），并行电脑验光、显然验光、裂隙灯显微镜检查、角膜内皮计数检查、A超测厚（CCT）等。结果 术后视力均有明显提高，角膜最薄点的厚度较术前明显增厚，中央区角膜内皮细胞的密度变化不大。结论 飞秒激光可以有效帮助深板层角膜移植术的实施
关键词：飞秒；深板层；角膜移植术；圆锥角膜
圆锥角膜是一种好发于青少年的眼科疾病，发病率约为1/2000[1]。对患者生理、心理的成长及工作生活都会带来极大的影响。早期的圆锥角膜可以佩戴眼镜（框架式或隐形眼镜），随着病情的发展许多患者不得不佩戴硬性透氧性角膜接触镜（Rigid gas permeable contact lens，RGP）或开始手术治疗，如角膜基质环植入、紫外交联、板层角膜移植及穿透性角膜移植等。考虑到部分圆锥角膜患者其角膜基质明显变薄、扩张、不规则变形，无法佩戴任何眼镜包括RGP，而角膜基质环植入、紫外交联无法改善角膜基质的厚度，同时患者的角膜内皮细胞并无病变，施行保留角膜内皮的深板层移植术可以去除大部分病变角膜基质层、增加角膜厚度，保留患者的角膜内皮细胞。利用飞秒激光的优势减少散光及层间瘢痕，力争让患者达到满意效果。我们进行了5例此类手术，均取得比较满意的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年5月至2014年2月我院临床确诊的5例圆锥角膜患者，佩戴RGP效果不佳或不能耐受，其中男4例，女1例。年龄16～37岁。3例角膜无明显瘢痕，2例有轻度薄翳但不影响观察前房内情况。视力0.05～0.2（采用标准对数视力表，最佳矫正视力），角膜厚度350～468 μm（Pachmeter SP-3000，角膜超声测厚仪，Tomey公司；眼前段OCT，Zeiss公司；Pentacam，Oculus公司），角膜内皮细胞显微镜（Tomey EM-1000 型）。
1.2 术前准备
所有患者行上述检查，Pentacam检查确定手术范围、植片直径。结合角膜超声测厚仪、眼前段OCT测厚及Pentacam测厚综合考虑，保留受体后部角膜组织100～150 μm（包括少量基质层、后弹力层、内皮层）。角膜内皮显微镜观察角膜内皮。供体为我
1.4术后处理
所有患者术后全身给予抗生素治疗3d，皮质类固酮静脉滴注3d（地塞米松10 mg），眼部给予皮质类固酮（典必殊滴眼液）及抗生素滴眼液滴眼。术后1周加用环孢素A滴眼液，3次/d。继续观测验光、角膜厚度、角膜内皮等项目。
2 结果
所有患眼均顺利完成手术，第1例因为采取了90°前边切角及植片大于植床0.1 mm，导致缝线偏紧，张力不均匀，术后第3天眼前段OCT检查发现刀口对合欠佳（图1），遂又拆除缝线，改为双连续缝合，术后愈合良好（图2）。之后改为110°（2例），120°（2例）前边切角（植片边缘角度为70°、60°），植片大于植床0.2 mm，未再发生上述情况。患者具体术前、术后检查结果见表1。
3 讨论
随着眼科技术及相关设备的发展，圆锥角膜也越来越被早期发现。由于此病多见于青春期及年轻患者，治疗方案的选择可能关系到患者今后的生活质量。穿透性角膜移植曾经是治疗圆锥角膜的主要方法之一，但是随着时间的延长，我院观察随访的126例角膜移植术后10年以上植片仍保持透明者（其中圆锥角膜患者34例），所有患者角膜内皮细胞密度均小于1000个/mm2。出现大于4 D不规则散光的者占76.9%，圆锥角膜者中29眼出现无法配镜矫正的不规则散光及高度轴性近视。因此，在未完全累及角膜全层产生明显角膜瘢痕的圆锥角膜，我们尽量以深板层角膜移植为首选手术方式，以期能够有好的长期效果。
飞秒激光是一种周期可以用飞秒（1飞秒=10-15s）计算的超短脉冲激光。飞秒激光光斑能量集中，空间定位性精确，对周边角膜组织及眼其它组织的损伤较少。飞秒激光切割厚度精确均一，切割界面光滑，且全程由计算机精确控制，对减少人为影响因素、提高术后视觉质量具有很大的优势。现将经验教训总结如下：
飞秒激光深板层角膜移植的优势：传统的深板层角膜移植手术有较高穿孔几率[2]，有医生提出改良的手术方式[3]，但是以上手术对手术医生的要求较高，且多数手工剖切的角膜界面无法与飞秒激光做出的界面相提并论。另外，也可以使用机械板层刀开展此类手术，但机械板层刀做出的植片与LASIK手术的角膜瓣相似中央较厚，边缘较薄[4]对于有向前膨隆趋势的圆锥角膜不利于边缘部的愈合。飞秒激光理论上可以根据术者的需求做出任意角度的边切角。李绍伟[5]等介绍边切角为30°和45°（为植片边缘角度），我们早期第1例是按照飞秒激光矫正近视的手术方法设计的90°前边切角，术后出现部分边缘对合不佳、上皮愈合缓慢、轻度上皮植入情况，眼前段OCT明确诊断后，拆除缝线、刮除层间上皮重新双连续缝合后患者恢复良好。考虑到植片30°和45°边切角，可能导致边缘部角膜植片组织较薄，缝合张力较大时容易撕裂，且缝合时我们力争在植片成角处出针，于植床成角处入针，角度过小不利于手术操作。另外向角膜中心倾斜的边切角，植床、植片在缝合后更容易对合紧密，角膜上皮细胞容易修复、覆盖植片且不易植入层间。
手术切削厚度的选择：考虑到圆锥角膜主要为角膜基质层的排列结构的改变，角膜变薄，内皮层受牵连较少，我们设计的受体角膜后部保留100～150 μm的厚度（第1例保留了250 μm），这样可以保留角膜内皮层、后弹力层及少量基质层。同时可以避免切削、分离过程中角膜穿孔，尤其是有轻度瘢痕时，可能需要较大的激光能量，切削的的层面不均一，分离困难等情况，后部保留过薄更容易穿孔。供体角膜的切削厚度的选择，我们以受体保留角膜厚度加供体植片厚度在550～600 μm之间为原则。具体详细切削厚度应综合考虑供体植片水肿程度、受体植床边缘厚度情况。我们采用的为离体6 h以内及Optisol保存液保存供体材料，角膜水肿较轻，如果使用干燥保存的供体应密切观察复水状态及角膜厚度。
切削范围的选择：充分利用眼前段OCT及Pentacam的优势，结合两者的检查结果，观察测量角膜最薄点的位置、厚度、角膜膨隆的范围、周围角膜的厚度、角膜地形图的变化等情况尽量去除病变范围内的大部分角膜基质层。若发现角膜膨隆最高点偏离视轴较大可以在制作植床时适当偏向膨隆点。在这方面飞秒激光的优势再次凸显，可以根据需要任意设定植片或植床直径、厚度等参数；而机械板层刀则只有固定大小、固定深度的刀头且切削深度的精确度误差为30～50 μm，相对于飞秒激光的6～12 μm有较大的差距[4]。
手术屈光的控制：Intralase飞秒激光可以在制作植床和植片时由计算机同时设置8或16个放射状缝线标志，再结合Placido散光环可以很好的控制散光，即使对于角膜移植缝合经验不是很多的医生来说也不是问题。我们这5例手术，术后早期的散光都控制在3 D以内，第1例（90°边切角）由于缝线松动于术后4个月余拆除了1根连续缝线，术后1年由于患者以复查不方便（在我国西部省份）为由坚决要求拆除另1根缝线，拆线后出现较大散光（-3.75 D），近视（﹣4.25 D）。另外4例目前屈光状态稳定，散光均不超过3 D，均为偏远视﹢2～﹢4.5 D。这与我们考虑圆锥角膜有向前膨隆增加轴性近视的可能，在手术时故意偏紧缝合，希望将来全部拆除缝线后可以缓解角膜的膨隆趋势，改善屈光状态。因此，目前我们不建议过早拆除缝线，在缝线不松动、无明显较大散光的情况下可以将拆线时机放在术后2年之后。
另外，我们发现所有的患者术后都出现角膜内皮面的比较均匀的后弹力层细微皱褶，第一例尤其明显。但是眼前段OCT显示植片、植床贴合良好，无明显层间缝隙。我们考虑为受体角膜因为前凸、膨隆，角膜后表面曲率变大（Pentacam可以证实）所致。飞秒激光手术是在压平角膜的情况下切削，供体角膜是正常曲率状态，而我们设计的供、受体切削直径仅仅考虑到尽量恢复正常的角膜曲率及厚度，受体的保留角膜部分相对于供体角膜植片及新状态下的角膜有些过大，才会出现内皮轻微皱褶现象。从第2例开始，我们增加了供体的直径（大于受体0.2 mm），改变了边切角，并于植床底部边缘潜行分离角膜基质2 mm后缝合。术后角膜皱褶明显减少，但仍可见少量细微皱褶。这些皱褶究竟对视力有多大影响，是否应该采取更大直径的供体植片，如何根据检查结果更加科学准确的确定切削范围，是下一步值得观察、探讨、研究的问题。
飞秒激光在深板层角膜移植方面有很大的优势及应用前景（较重的角膜白斑除外），不仅如此，我们还将4例供体的内皮层进行了内皮移植手术，可以缓解供体来源紧张，充分利用了眼库供体，解决了更多患者的病痛。
参考文献：
[1]Rabinowwitz YS. Keratoconus[J]. Surv Opthalmol，1998，42：297-319.
[2]Xie LX，Qi F，Gao H，et a1．Major shift in corneal transplantation procedures in north china：5316 eyes over 12 years[J]．Br J Ophthamlol，2009，93：1291-1295．
[3]李斌，李素霞，史伟云.影响改良深板层角膜移植术治疗圆锥角膜长期疗效的相关因素分析[J].临床眼科杂志，2013，21：101-105.
[4]Sekundo W，Kunert K，Russmann C，et a1．First efficacy and safety study of femtosecond lenticule extraction for the correction of myopia：six-month results[J].Cataract Refract Surg，2008，34：1513-1520．
[5]李绍伟，王敏，孙同，等.飞秒激光辅助的角膜表面镜片术治疗圆锥角膜[J].中华眼科杂志，2010，46：70-71.
论文作者:李淼,栗映梅[通讯作者]
论文发表刊物:《健康世界》2018年7期
论文发表时间:2018/6/7
标签：角膜论文; 圆锥论文; 供体论文; 术后论文; 厚度论文; 内皮论文; 激光论文; 《健康世界》2018年7期论文;