【摘要】 目的：对先天性骨髓衰竭性疾病的诊治进行分析。方法：检测患者外周血中的染色体畸变和DKC1，TERC，TERT，NOP10，NHP2，TINF2，C16orf57，TCAB1突变基因。结果：病例1染色体畸变率增加和病例2特异基因突变（TINF2）确诊。结论：提高临床对先天性骨髓衰竭性疾病的认识，有利于该疾病的早期诊断。
【关键词】 先天性骨髓衰竭性疾病；染色体畸变；基因突变
【中图分类号】R551.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）13-0068-02
先天性骨髓衰竭性疾病又称先天性再生障碍性贫血，是遗传性罕见疾病。该疾病临床表现复杂,多于婴幼儿起病，也有成年起病，常见有范可尼贫血(Fanconi anemia,FA)、先天性角化不良（Dyskeratosis congenital,DC）、Shwach man-Diamond综合征（MDS）。先天性骨髓衰竭性疾病临床易出现误诊及漏诊，本文通过对2例确诊病例进行临床特征和诊治进行分析，以提高对先天性骨髓衰竭性疾病的认识。
1.临床资料
病例一：男，39岁，家族中无遗传病史。反复鼻腔出血，左上肢六指畸形，皮肤色素沉着及咖啡、牛奶斑，小眼畸形（图1）及听力下降。外周血血小板减少；骨髓细胞学：骨髓增生活跃，巨核细胞数正常，血小板成熟障碍。予激素泼尼松片（1mg/kg·d）联合达那唑6mg/d及免疫抑制剂（长春新碱1mg/w）、白介素-11连续治疗无效，后开始有轻度贫血，为大细胞、大色素贫血，予补充叶酸、维生素B12治疗仍无好转。诊断考虑特发性血小板减少性紫癜，予治疗后效果差。
图一：1左上肢六指畸形 2皮肤色素沉着 3皮肤咖啡牛奶斑 4小眼畸形及皮肤色素沉着
病例二：女，5岁10个月，家族中无遗传病史，2岁6个月因视物不清诊断先天性青光眼、白内障，并行双眼青光眼根治术。3岁9个月出现皮肤色素沉着，指、趾甲明显变薄、脆裂、邹缩等发育不良（如图2）以及头昏、乏力及全身多部位出血。血常规示：WBC1.94×109、L67.54%、HB 25g.L、PLT 14×109，骨髓细胞学：骨髓增生活跃，红系以大红细胞为主，血小板成熟障碍，考虑营养性巨幼细胞性贫血。但叶酸、维生素B12测定、遗传代谢病氨基酸、酰基肉碱谱分析、尿液有机酸检查及自身免疫疾病抗体16项及甲功全套均正常，上腹及盆腔CT检查：肝脏、脾脏肿大。心脏彩超检查：卵圆孔未闭。头颅MRI检查发现大脑发育不良及脑裂畸形，骨髓免疫分型检查正常，高敏PNH检查正常，白血病融合基因检查均阴性，遗传学检查：5q-(-5/del 5q)、7q-(-7/del 7q)均为阴性，肝豆状核变性相关血清铜、铜蓝蛋白、尿铜检查均正常。
图二：1青光眼术后，2口腔白斑，3皮肤色素沉着，4、5指、趾甲发育不良
2.实验方法
2.1 染色体畸变检测
例一通过在患者外周血中的淋巴细胞的培养样本中加入诱变剂丝裂霉素C(MMC),观察染色体自发断裂、单体断裂、裂隙等畸变情况，与没有加入诱变剂的作对比。
2.2 基因突变检测
例二采用PCR和基因测序的方法检测标本中DKC1，TERC，TERT，NOP10，NHP2，TINF2，C16orf57，TCAB1八个基因编码区全长及附近转录剪接位点的突变分析，检测采用lon torrent PGM测序仪，共进行了53个扩增子的测序。
3.结果
3.1 染色体畸变
病例1通过外周血加入诱变剂观察染色体检查，MMC诱导染色体分析细胞数100个，MMC诱导畸变细胞数14个（正常0～4个）、MMC诱导畸变率14%（正常小于9%）、染色单体型畸变率14%（正常小于0～2%），确诊FA。
3.2 基因突变
病例2先天性角化不良基因检查，结果TINF2突变(c.845G>A,造成氨基酸的改变p.Arg282His)，确诊DC。
4.讨论
遗传性再生障碍性贫血，遗传性全血细胞减少，癌前综合征，遗传性骨髓衰竭综合征，染色体断裂综合征，是最常见先天性的骨髓衰竭综合征的主要类型之一。人群中突变基因携带频率为1/300，在高发人群与地区突变基因携带频率可高达1/90[1]，其发病率1/107～5/107。不同种族、不同人群发病率有所不同，该病平均诊断年龄为8岁（2～15岁），平均寿命为24.7岁（0～50岁）[2]。
该病有多脏器与多系统受累，属于罕见疾病，诊断技术特别，FA的发展研究明显慢于其他学科，因此对FA基本的认识缺乏。FA因为病因复杂，临床表现多样，如病例1，成年发病，但起病时外周血仅血小板减少，并没有表现出FA典型的骨髓衰竭。根据骨髓细胞学检查诊断特发性血小板减少性紫癜，治疗效果差，结合患者躯体畸形、听力下降等特殊体征，经染色体断裂点检查才最后确诊，极大地影响临床诊断与治疗。根据国际范可尼研究中心总结了有关FA临床诊断的主要及次要指征[3]，染色体断裂检测被誉为诊断“黄金标准”。近年来基因检测也已用于FA的诊断及分型，目前已发现16种致病基因（FANCA、B、C、D1、D2、E、F、G、I、J、L、M、N、O、P、Q）,表现出相应的FA疾病类型，FA患者临床表现的异质性可能与患者不同的突变类型及携带的突变基因有关。
DC也是最常见先天性的骨髓衰竭综合征的主要类型之一，是人类发现的第一种端粒不稳定性疾病。导致DC的各种端粒酶相关基因突变，主要包括DKC1，TERC，TERT，NOPl0，NHP2，TINF2，POTlb，TCAB1等八个基因，另有40%的致病基因尚未明确。这些基因一般为X染色体隐性、常染色体显性和常染色体隐性等3种遗传方式。该病临床表现复杂多样，多累及中胚层及外胚层，其中皮肤粘膜病变最为典型，表现为皮肤色素沉着，指和趾甲营养不良及口腔粘膜白斑，病例2首先三个典型体征，其次为血液系统，表现为不同程度全血细胞减少，是本病死亡的主要原因，再次为其他系统累及，包括眼、耳、心血管、消化、呼吸、神经、内分泌等系统。该患儿2岁6个月就患青光眼，并累及心脏及神经系统，表现为先天性心脏病、大脑发育不良及脑裂畸形，辗转多家医院经血液系统骨髓形态、免疫、基因、染色体及遗传代谢性疾病相关检查未能确诊，最后经TINF2基因突变确诊为先天性角化不良。TINF2基因定位于14q11.2，编码一种TIN2蛋白，此蛋白属于编码端粒酶的RNA组分基因相关保护复合体的一部分，其突变极大地减弱了端粒酶复合体延长端粒的功能，最终导致端粒的过度破坏及造血干细胞加速衰老，同时导致治疗中对常规剂量造血干细胞移植预处理方案无法耐受。
先天性骨髓衰竭性疾病，治疗方面尚无理想方案，异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）仍为目前唯一治愈本病的手段，但allo-HSCT并不能改变患者成年后易患恶性疾病的倾向，尤其DC患者。此外，因先天性骨髓衰竭性疾病发病率低，报道较少，而且临床表现多样性，因此诊断困难，通过对临床体征的仔细观察及结合染色体畸变和基因检查可以早期诊断，避免出现误诊及漏诊。
【参考文献】
[1] Rosenberg PS,Tamary H,Alter BP.How high are carrier frequencies of rare recessive syndromes contemporary estimates for Fanconi anamie in the United States and Israel[J].Am J Med Genet A.2011,115A(8):1877-1883.
[2] Moustacci E.Fanconi anamie[J].Orphanet，2002:1-5.
[3] Fanconi anamie:Guideline for diagnosis and management[M].3th Ed.International Fanconi Anamie Research Fund，2008.
论文作者:汪世花,周朝阳,杨国彪,赵玲
论文发表刊物:《医药前沿》2019年13期
论文发表时间:2019/6/15
标签：骨髓论文; 染色体论文; 先天性论文; 基因论文; 畸变论文; 病例论文; 性疾病论文; 《医药前沿》2019年13期论文;