李晓静
（苏州市相城区人民医院 江苏 苏州 215131）
【摘要】目的：探讨痔上黏膜环切钉合术( PPH)并部分外痔切除对重度环状混合痔的治疗价值。方法：对93例患者行痔上黏膜环切钉合术并部分外痔切除术，并与外扎内剥术比较,探讨其疗效和治疗价值。结果：用痔上黏膜环切钉合术并部分外痔切除术治疗，手术时间短、住院时间短、病人满意度高、出血少、并发症较少。
【关键词】 PPH术；部分外痔切除；外剥内扎术；环状混合痔
【中图分类号】R657.1+8 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0069-02
痔是常见病，在我国痔的发病率在46.13 %[1]，目前国内外对于环状混合痔的手术治疗方法归纳起来有以下几种：痔环切术、分期外剥内扎术、分段外剥内扎术、分段齿形结扎术、保留齿线术、保留肛垫术及肛垫复位(悬吊)术、吻合器痔上黏膜环切术(PPH)等[2][3]，痔上黏膜环切钉合术(PPH)作为治疗重度痔的新技术，于 1999 年引进中国并被迅速推广，成为临床治疗重度痔的常规手术之一，但其对环状混合痔的外痔部分治疗并不令人满意。为此我院近数年来，采用PPH+部分外痔切除术治疗环状混合痔的研究，取得了较好的效果。
1.资料与方法
1.1 临床资料
观察治疗组：53例，男32例，女21例；年龄21～59岁，平均49岁；病程3～21年；平均病程15年。
PPH组：46例，男30例，女16例；年龄18～65岁，平均45.2岁；病程2～20年，平均13.4年。
两组临床资料中的性别、年龄、病程无显著差异，具有可比性。
1.2 诊断标准
按2006 年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠专业委员会，中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的 《痔临床诊治指南》 中痔的分期及诊治标准拟定。
1.3 手术方法
A．PPH+部分外痔切除组:采用美国强生公司生产的痔吻合器。术前肠道准备同一般肛门手术，全部病例均采用腰麻或硬膜外麻醉，折刀位，肛门会阴部常规消毒(女性患者同时作阴道消毒)。放入肛管扩张器(CAD33)，肛周12、3、6、9点各固定一针，取出内芯，通过CAD33将肛镜缝扎器(PSA33)置入，在齿状线上3～4cm，用单股不吸收2-0Prolene滑线，通过旋转PSA33从9点位起顺时针作直肠黏膜下荷包缝合一周，至3点位时线不收紧，再在3点位留线缝扎在内并打结，退出PSA33。将张开到最大限度的33mm吻合器(HCS33)头端伸入到环扎处上端，荷包打结，用ST100通过HCS33的孔道将荷包线带出。牵引结扎线旋转收紧HCS击发完成痔上黏膜切除钉合过程，关闭HCS33状态20s左右(可加强止血作用)。术后通过PSA33检查吻合口。之后用电刀切除仍然脱在肛缘外的外痔部分。如果有出血吻闭不良可以缝扎止血。
B．外剥内扎术组:采用局麻、腰麻或硬膜外麻醉，折刀位，充分暴露痔核，仔细观察痔核的部位、数目及分界。按环状混合痔分段选择较大突出部位作外剥内扎术。如果分界不清则考虑以母痔区为主进行分段，设置所要保留肛管皮桥的位置和数量。一般结扎痔核不超过4个，保留皮桥宽度要大于0.6cm。注意痔核分段及保留皮桥的部位、数量。常规外剥内扎创面开放术式。
两组患者术后6h进流质饮食，术后均使用复方角菜酸酯栓剂15d，静滴抗生素5～7d，1/5000PP溶液坐浴10～15d，换药及肛门护理2次/d。
1.4 统计
使用SPSS13.0专业统计软件进行数据分析。定量数据以平均数±标准差(x-±s)表示，各试验组间差异性采用t检验，组间采用q检验，计数资料采用χ2检验，均以P<0.05认为具有统计学的显著性意义。
2.结果
术后随访4～27个月，平均13.6个月。两组手术及术后情况见表。
3.讨论
两组手术治疗方法结果显示疗效：PPH手术可明显缩短手术时间，患者术后痛苦小，但传统PPH手术认为[5]，根据“无症状的痔无需治疗”的原则，对外痔部分可以不处理，否则会引起术后肛门的剧烈疼痛。单纯的PPH术对目前临床上有明显外痔皮赘的Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者，往往术后残留外痔，使患者满意度降低；而临床医生中也有人担心行PPH术时加外痔切除会加剧术后疼痛而使PPH手术失去优势，因此对此类患者不主张采PPH术而坚持采用传统的外剥内扎术，使患者遭受到剧烈的疼痛，并限制了PPH的发展。有相当多的患者外痔部分较大，甚至因长期反复脱出，有部分已经纤维化、结缔化。对于这部分患者，若单纯行PPH术，患者往往术后早期因静脉、淋巴回流受阻，易形成肛缘水肿，后期仍会出现肛缘有肿物突出，这会给术者和病人都造成心理压力。对于PPH术后仍然外痔突出明显的，为了达到术后肛门美观的效果，我们追加切除了脱垂明显的痔核，既巩固了疗效，又减少了术后肛缘水肿的发生。通过本组病例的观察，我们发现，在行PPH手术后，切除1～3个外脱明显的痔核，并不会显著增加术后肛门的疼痛，却能明显改善肛门的外观及脱垂症状。
PPH+部分外痔切除术虽较单纯PPH增加了个别切口，但创伤并不大，恢复仍较快，且术后疼痛、手术时间、术后出血和住院费用无明显增加，并大大提高了Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔患者的满意度，其个别切口又较单纯外剥内扎术创面所致的术后并发症大大减少。因此，我们认为PPH加部分外痔切除术拓展了单纯PPH手术治疗痔病的适应证范围，并可作为Ⅲ～Ⅳ度环状混合痔治疗的主要方法。
【参考文献】
[1] 陈艳，张苏闽.环状混合痔的手术治疗现状.现代中西医结合杂志，2009，18（34）4314-4315.
[2] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志，2006，9(5): 461.
[3] 史兆歧，宋光瑞，胡伯虎.中国大肠肛门病学[M].郑州:河南科学技术出版社，1985 :631.
[4] Thomson WHF.The nature of haemorrhoids[J].Br J surg，1975(62):5422552.
[5] 张东铬.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志.2001，4（1）：58.
论文作者:李晓静
论文发表刊物:《医药前沿》2015年11月第31期
论文发表时间:2016/4/27
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