【摘要】 目的 比较B超和CT 引导下经皮肺穿刺活检在肺部外周病灶定性诊断中的穿刺成功率、活检诊断准确率及并发症.方法 选取我科２０１３年－２０１４ 年２年间开展的肺穿刺患者共１０４例,分为５７例B超定位引导和４７例CT 定位引导,采用１８－２１G 半自动切割活检针,分别行B超和CT 定位选择最佳层面、进针点、进针深度和角度以及切割长度.结果 B超定位引导下经皮肺穿刺活检穿刺成功率１００％ ,活检确诊率为９４．７３％,并发症发生率为５．２％;CT定位引导下经皮肺穿刺活检穿刺成功率１００％,活检诊断准确率为９１．４８％,并发症发生率８．５１％.结论 B 超和CT 引导下经皮肺穿刺活检术成功率高,是安全的安全性高,不良反应少.【关键词】 B超;CT;肺穿刺;并发症【中图分类号】R４４６【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０００１－０１
临床上胸部CT显示病灶位于肺门及主支气管周围,通过可通过纤维支气管镜检查或痰找脱落细胞检查可获得有较高的诊断率,但对于肺部周围性病灶的诊断,则需主要要通过经皮肺穿刺活检才能确定其性质.目前CT 和B 超引导是临床经皮肺穿刺活检应用最多的两种导向方法,我们就对这两种方法在肺周围性疾病诊断中的穿刺成功率、活检诊断准确率及并发症等逐作一比较.
１ 临床资料与设备方法
１．１ 患者资料 选取２０１３年１月至２０１４年１２ 月患者１０４例,男７１例,女３３ 例,平均年龄６１岁,均为因有不同程度的咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难、胸痛、痰中带血、消瘦、发热等症状来我院门诊或病房就诊,经胸部CT检查提示为肺部周围性肿块,适宜经皮肺穿刺检查明确诊断.病灶直径１．５－５cm,根据患者病灶的部位,分别行B超或CT引导下经皮肺穿刺活检术.１．２ 仪器设备 B超采用日本ALOKA２SSD６３０超声诊断仪,凸阵探头,频率３．５MHz,配置专用穿刺架;CT采用西门子多排螺旋CT;TSK 公司生产的１８－２１G 半自动切割式活检针.
２ 穿刺技术及方法术前同患者及家属讲清操作的目的、意义、安全性和潜在的风险并签署知情同意书,并对患者讲述术中屏气的重要性,按要求让患者平静呼吸数次后屏气５s,反复训练,使患者较长一段时间达到自我调节呼吸频率和深度.屏气训练是为了避免穿刺过程中,患者呼吸影响穿刺针进针方向,并避免穿刺针划伤胸膜引起气胸.术前常规检查血常规、凝血功能及心电图,有慢性肺部疾病及病情危重患者做动脉血气分析.B超引导组５７例患者病灶部位先行B超探查,确定进针点、进针深度和角度以及切割长度,穿刺点常规局部消毒铺洞巾,２％利多卡因行局部浸润麻醉,采用TSK公司生产的１８－２１G 半自动切割式活检针,按预先测定的深度、角度穿刺进针,穿刺至病灶行切割活检.穿刺针切割槽内可获得５－２０cm 大小的芯状肺活检组织标本,常规取材３－４次,获取的标本放入４％ 甲醛溶液中固定后送病理检查.术后嘱患者卧床休息,避免剧烈活动及用力大小便、咳嗽等增高胸腹压力的活动.CT引导组４７例根据患者胸部CT片结果确定穿刺体位,用自制的栅栏置于胸壁的病灶部位确定穿刺点,病灶部位先行薄层扫描(层厚一般为５mm),以病灶最大层面作为最佳穿刺平面,在穿刺皮肤表面作好标记点,然后根据扫描图像确定进针点、进针深度和角度以及切割长度,以穿刺点为中心,常规局部消毒铺洞巾,２％利多卡因局部浸润麻醉至胸膜,采用TSK公司生产的１８－２１G半自动切割式活检针,按预先设计测定的深度和角度穿刺进针,穿刺至病灶边缘,CT 扫描观察穿刺针与病灶的关系;如不合适,调整穿刺针的深度、角度和方向,再次扫描直至确认穿刺针在病灶内.然后取材,常规取材３－４次,获取的标本放入４％ 甲醛溶液中固定后送病理检查.穿刺结束后复查CT 观察有无肺内出血及气胸等并发症.
３ 结果５７例B超引导下肺活检病理学检查结果:肺鳞癌７例,肺腺癌１２例,肺泡细胞癌３例,小细胞肺癌２例,未分化癌７例,机化性肺炎４例,增殖性肺结核２_______例, 炎性组织１５例,淋巴瘤２例,３例未明确诊断.并发症发生率为５．２％ (３/５７), 其中１例轻度气胸,给予高浓度吸氧后治愈;２例少量咯血,给予立止血静推及止血合剂静滴后未再咯血.４７例CT 引导下肺活检病理结果:肺鳞癌６例,肺腺癌２２例,小细胞肺癌１例,恶性黑色素瘤１例,肺泡细胞癌１例,肺未分化癌１例, 增殖性肺结核１例,机化性肺炎３例,炎性改变８例,３例未明确诊断.并发症发生率为８．５１％(４/４７),其中２例轻度气胸,２例少量咯血,给予对症处理后治愈.B超与CT 组活检结果及并发症发生率比较见表１由此可见B超和CT 引导下对肺周围性疾病活检成功率和活检确诊率无明显差异.CT组并发症发生率叫B超组稍高. ４ 讨论对于肺周围型肿块,痰细胞学检查阳性率低,而电子支气管镜检查一般仅能看到亚段支气管,也很难做出明确诊断[１].胸腔镜技术要求高、损伤大、风险高,且费用高昂,甚至有引起死亡的报道.肺穿刺是一种经皮穿刺获取包括胸壁、肺实质及纵隔在内的病变标本,从而进行细胞学、组织学及微生物学检查的技术[２].该项技术操作简便、损伤小,且对肺部结节或肿块尤其外周性病灶的者诊断有较高的阳性率很好的敏感性[３].B超和CT 引导是经皮肺穿刺活检中最常用的的常用引导方法.B超引导具有费用相对低廉、设备普及,可以使病人及操作者避免接受大剂量X 射线辐射所造成的损伤.穿刺针在B超监视下,可实时动态观察和调整穿刺方向和针尖位置,以确定最佳的穿刺点和深度角度和穿刺路线,准确到达肿块浅层,避免穿刺的盲目性,从而减少穿刺的的并发症,提高穿刺成功率[４].B超同时还能够清楚显示病灶内血液分布情况,区分肿块、肺不张和炎症,尤其对于被胸水和不张的肺组织掩盖的病灶,B超可通过胸水及肺不张的肺组织构成的声窗,利用肿块回声强于胸水及肺不张的特点,清晰显示肺内肿块,给穿刺提供准确的部位、方向及深度[２];另外B 超可清楚显示大血管的搏动和重要脏器的位置,对于病灶贴近胸壁,且在大血管和重要脏器附近,首选B 超引导.但B超对声窗的要求高,无法透过气体,故仅适合胸壁紧贴的胸膜腔和胸膜下病变的穿刺引导[５－６].B超引导下肺穿刺的主要并发症为气胸、出血,本文中B超引导下出现的并发症发生率为５．２％,与文献报道相近,经对症治疗及休息后并发症均得到治愈.CT 具有良好的分辨率,能够清楚的显示肺部病灶的大小、位置、形态和与周围组织的关系,还可以显示叶间胸膜和肺大疱,在其引导下,能够进一步提高穿刺点、角度、深度的准确率和精确性,CT可引导对最小直径５mm 的结节进行穿刺[４].同时其使用范围广,对中央型病灶,即使靠近肺门,只要病灶与血管无明显粘连,特别是心脏后、脊柱旁、主动脉旁等部位的病灶,可选择最佳穿刺点,减少并发症发生,提高确诊率[２].但此种穿刺无法实现监控,进针比较盲目,因此穿刺过程中需要CT 检查进行调整进针位置,因此体内留针时间较长,同时由于CT引导患者的穿刺部位较深,导致出血及气胸的发生率较高[３]. 本文中通过B超和CT引导肺穿刺,成功率较高,并发症发生率较低,二者有各自的优缺点,在临床中,要根据病人的实际情况选择合适穿穿刺引导方法.同时,在实际操作过程中,仍存在一些问题:１．穿刺要在肿瘤实质性区域取样,若取样于肿瘤中央坏死区域,不易获得有形成分及典型癌细胞而造成假阴性.因此, 对于病灶的准确定位是关键;２．对于直径较小的病灶,确诊率较低,这与操作者的经验和熟练程度有关,因此,在以后的临床工作中,需要致力于提高小病灶穿刺的阳性率;３．针对不同的病灶,活检针的选择也比较关键,本组所采用的活检针只能应用于直径＞２cm 的病灶,而有报道应用其他类型的活检针,标本的获取率达１００％[７],距体表较远宜采用细针２１G 或２０G,若病变较大,靠近体表也可用１９G 或１８G 针;４．本组中有几例未确诊的患者,分析原因为病灶较小,同时我们仅对病变进行组织学检查,未行细胞学涂片,而毛仲航等报道[８],组织学检查和细胞学检查两者同时进行可提高确诊率;５．并发症的防范,在穿刺过程中,出现的并发症主要为气胸和出血等,目前,尚未出现有危及生命的并发症发生,但根据相关文献报道,肺穿刺的严重得并发症有肺栓塞、心包填塞、心跳呼吸骤停等,因此需严格明确适应症及禁忌症,对于无法纠正的出血性疾病、严重的低氧血症、血流动力学不稳定、肺动脉高压、伴有肺大疱的肺气肿、病变已紧贴血管的患者不适宜进行肺穿刺检查.以上问题需要在以后的临床工作中不断改进. 总结本组的检查结果,我们认为B超和CT引导下肺穿刺活检成功率高,安全性好,并发症发生率低,肺穿刺活检的成功率与操作者的熟练程度、器械的选择及病理科医生技术也有一定的相关性. 参考文献[１] 姜燕,陈玲玲,谢红旗,等．CT 引导下经皮肺穿刺对肺周围性结节病变的诊断价值[J]．临床肺科杂志,２００７,１２(９):９１１－９１２． [２] 钱梁,刘超．B超和CT引导下经皮肺穿刺活检在肺部周围病灶中定性诊断的比较[J]．临床肺科杂志,２０１２,０７:__________１３４１－１３４２． [３] 闻胜兰,吴晓虹,应可净,范晓明．经皮穿刺肺活检诊断肺部肿块超声及CT 两种引导方法的比较[J]．中华结核和呼吸杂志,２００４,０８:７１－７２． [４] 刘云．B超引导下经皮肺穿刺活检对肺部周围性病变的诊断价值[J]．实用临床医学,２００９,０２:３３． [５] 郭俊骥,靳双周,张霞,等．超声引导下经皮肺穿刺活检诊断肺部疾病的l临床研究[J]．中国超声诊断杂志,２００１,２(７):３８－４０． [６] BeckhS,P１０lcskeiPL．LessnauKD．Real??timeChestUltrasono－graphy．AComprehensiveReview forthePulmonologist[J]．Chest,２００２.１２２(５):[ １７５９—１７７３． ７] 王彦学．CT 引导下经皮肺穿刺活组织检查１２侧中国宜用由科杂志,１９９９,[ １１:６６４． ８] 毛仲航,徐建芳．CT引导下经皮肺穿刺６５例临床分析[J]．临床肺科杂志,２００１,０４:４１－４２．
论文作者:卢立国 闫卫彬 严明月 蔡群 孙婷婷 胡玉兰 韩光 陈桃 戴
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/2/26
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