张金华 葛永红 玄春花 孙敬 袁立芳
（聊城市东昌府区妇幼保健院 山东聊城 252000）
【摘要】目的 对350例新生儿高胆红素血症患儿进行新生儿胆红素脑病的患病情况及相关危险因素进行分析。方法 选取2013年1月～2014年1月我院新生儿科收治的350例新生儿高胆红素血症患儿，采用单因素卡方检验和多因素非条件Logistic回归模式分析，探讨新生儿胆红素脑病发病的相关危险因素。结论 已确定的可以引起新生儿胆红素脑病发病的因素包括感染、溶血病等，但仍有许多相关因素处于研究阶段，譬如胎龄、出生体重、相关围生期因素、低蛋白血症、酸中毒、低糖血症、以及干预时间等，对新生儿胆红素脑病的预防和治疗提供参考依据，同时为降低新生儿胆红素脑病死亡和后遗症发生提供帮助。
【关键词】 新生儿胆红素脑病 危险因素 Logistic 回归分析
【中图分类号】R72 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0075-03
Newborn children with high blood bilirubin in risk factors analysis of bilirubin encephalopathy Zhang jinhua， Ge YongHong， Xuan chunhua， Sun jing， Yuan lifang,， Maternal and Child Health Hospital of Liaocheng city Dongchangfu District Shandong,Liaocheng, 252000,China
【Abstract】 Objective In 350 cases of children with neonatal bilirubin concentration for neonatal bilirubin encephalopathy in the prevalence and associated risk analysis.Methods： Select from January 2013 to January 2014 in our new pediatric treated 350 cases of newborn children with high blood bilirubin, adopt single factor chi-square test and the multi-factor unconditioned Logistic regression model analysis, to explore the pathogenesis of neonatal bilirubin encephalopathy associated risk factors. Conclusion：Identified can cause neonatal bilirubin encephalopathy incidence factors include infection, hemolysis disease, but there are still many relevant factors in the research stage, for example, gestational age, birth weight and related factors in the perinatal period, hypoalbuminemia, acidosis, low sugar hematic disease, as well as intervention time and so on, to provide reference for the prevention and treatment of neonatal bilirubin encephalopathy, at the same time reduce the neonatal bilirubin encephalopathy death and sequela happened to offer help.
【key words】Bilirubin encephalopathy Risk factors Logistic regression analysis
新生儿胆红素脑病作为新生儿黄疸的一种严重并发症。是新生儿听力障碍、脑瘫及智能迟缓的重要原因，相对于脑损伤的其他原因，胆红素脑病是可以预防的，防止胆红素脑病的关键是对新生儿高胆红素血症患儿发生的新生儿胆红素脑病风险评估，并根据评估结果进行预防治疗或者适当的临床动态观察。本项目通过采用Logistic回归分析对发生新生儿胆红素脑病和未发生新生儿胆红素脑病的新生儿高胆红素血症患儿的相关资料分析，探讨新生儿胆红素脑病发病的危险因素，有助于新生儿高胆红素血症的合理防治，有助于防止胆红素脑病脑细胞的损伤及其后遗症的发生。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2013年1月～2014年1月我院新生儿科病房收治350例新生儿高胆红素血症患儿分为研究组160例，对照组190例，所有患儿均符合新生儿高胆红素血症诊断标准：出生后 14 天内，足月儿血清 TSB＞220.6μmol/L（12.9 mg/dL），早产儿血清 TSB＞256.5μmol/L（15.0 mg/dL），并且所有患儿均除外遗传性线粒体代谢病、甲基丙二酸血症、丙酸血症、一氧化碳中毒、缺氧缺血性脑病及高镁血症。
1.2 方法：患儿家长签署知情同意书后开始本研究。
1.2.1 诊断标准（1）急性胆红素脑病的诊断标准：胆红素脑病的诊断标准参考《实用新生儿学》[11]，胆红素脑病的诊断主要是监测血清总胆红素浓度，一旦发现胆红素浓度超过 256.5μmol/L 就该密切注意神经系统症状的出现。胆红素脑病根据神经系统症状分为4期，即警告期、痉挛期、恢复期和后遗症期。1 期警告期：表现为嗜睡，反应低下，吮吸无力，拥抱反射减弱，肌张力减低等，偶有尖叫，呕吐，此期持续约12-24 小时。2 期痉挛期：出现抽搐，角弓反张和发热。轻者仅有双眼凝视，重者出现肌张力增高，呼吸暂停，双手紧握，双臂伸直内旋，甚至角弓反张，此期约持续 12-48 小时。3 期恢复期：吃奶及反应好转，抽搐次数减少，角弓反张逐渐消失，肌张力逐渐恢复，此期约持续 2 周。4 期后遗症期：核黄疸四联症：手足徐动、眼球运动障碍、听觉障碍、牙釉质发育不良等，此外也可留有脑瘫，智能落后，抽搐，抬头无力和流涎等后遗症。
1.2.2 方法：根据是否发生急性胆红素脑病分为胆红素脑病组和对照组， 对比分析两组患儿的一般资料、合并症及实验室检查指标。一般资料包括入院年龄、性别、出生体质量、胎龄、黄疸出现时间。合并症包括生后24 h内是否出现黄疸、母亲有无妊娠期高血压疾病、是否剖宫产或小于胎龄儿,入院前(时)有无围生期缺氧、低体温、发热,有无合并感染、贫血、酸中毒、低血糖、高血糖、低钠血症、高钠血症及颅脑血肿,是否合并G-6-P-D缺陷或新生儿溶血病。感染因素包括感染性肺炎、脐炎、败血症、坏死性肠炎、TORCH感染等感染性疾病。新生儿溶血包括ABO或Rh血型不合溶血。围生期缺氧包括胎儿宫内窘迫、产时窒息及生后有呼吸困难等缺氧表现。实验室检查指标包括入院前或入院时血清TSB、直接胆红素峰值(DBiL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、C-谷氨酰基转移酶(GGT)、肌酸激酶-同工酶(CK-MB)、总胆汁酸(TBA)、清蛋白(ALB)及总胆红素与清蛋白比值(B/A)等情况。
1.3 统计学方法：采用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差表示，用 t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，用卡方检验。筛选影响新生儿胆红素脑病的高危因素，选择单因素分析中 P＜0.05 的变量进行 Logistic 回归分析，计算相对危险度（OR）和 95%可信区间（95%CI）。以 P＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基本情况：研究组160例（男96例，女64例），对照组190例（男108例，女82例），具体病因分类分析结果：见表1.新生儿遗传代谢病由于受检测手段的限制，很多疑似病例不能确诊。
2.2 重症高胆红素的危险因素：根据黄疸病人分类分析中（表1），在7种可疑危险因素中临床最常见的是感染，其次是早产、溶血、原因不明、窒息、头颅血肿、遗传代谢病。根据单因素Logistic回归分析的OR值，研究组与对照组相比，P＜0.05，提示差异有统计学意义（表2）。
表1 350例新生儿高胆红素血症危险因素分类
3 讨论
新生儿胆红素脑病（Bilirubin Encephalopathy）是指新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，能抑制脑组织对氧的利用，从而导致脑损伤，是新生儿高胆红素血症严重并发症[1-3]。虽然近年来胆红素脑病的发病率已经明显下降，但是目前胆红素脑病仍有发生， Hansen等研究显示[4]世界各地都仍有胆红素脑病发生, 在G-6PD 缺陷多发的国家则更多。Bhutani 等[5]研究认为胆红素脑病是足月儿重度黄疸的最严重恶果。胆红素脑病严重威胁新生儿的生命和健康，其病死率及致残率很高，大约50-75% 死于急性期，并且幸存者约75％～90％息有神经系统后遗症，包括锥体外系运动异常、注视异常、听力障碍、智力障碍等，胆红素脑病后遗症是人类听力障碍、视觉异常、智能落后的重要原因[6-8]。
新生儿胆红素脑病发病的高危因素复杂，其中已确定的可以引起发病的因素包括感染、溶血病等，有人认为早期新生儿黄疸以围生因素及溶血因素为主，中晚期新生儿黄疸则以母乳性黄疸及感染为主。但仍有许多相关因素处于研究阶段，譬如胎龄、出生体重、相关围生期因素、低蛋白血症、酸中毒、低糖血症、以及干预时间等。现普遍认为新生儿胆红素脑病的发生不是一个单一的过程，而是上述众多因素综合作用的结果。如何有效地分析上述众多的影响因素，找出高危因素对预防新生儿胆红素脑病及降低死亡率有实际的临床意义。
目前对于新生儿胆红素脑病发病的危险因素国内外研究较少，并且不同地区研究结果也不尽相同，Stevenson和Maisels等[9-10]研究显示新生儿重症高胆红素血症的高危因素分为主要危险因素、次要危险因素及降低危险的因素：其中主要危险因素为总胆值或经皮胆红素指数在高危区、< 24 h 见黄疸、血型不合+ 抗球蛋白试验阳性、其他溶血病、呼气末一氧化碳浓度增高、胎龄35～36周、其兄姐曾接受光疗、头颅血肿或明显淤血、单纯母乳喂养，喂养量不足及体重丢失过多、东亚后裔；次要危险因素为出院前总胆值或经皮胆红素指数在高危区与中度危险区之间、胎龄37～38周、产科出院前已见黄疸、兄姐黄疸史、糖尿病母亲婴儿伴巨大儿、母亲年龄≥25岁及男性新生儿；降低重症高胆红素血症危险的因素为总胆值或经皮胆红素指数在低危区、胎龄≥41 周、单纯配方奶喂养、非洲裔美国人及生后72h后出院。梁丽红等[11]对广州158 例新生儿胆红素脑病患者进行研究，结果显示溶血性因素和感染、应用催产素、早产儿产前检查是新生儿患胆红素脑病的相关因素。刘 芳等[12]对石家庄地区25例新生儿胆红素脑病的发病因素进行了调查研究，结果显示：来自农村的患儿、感染性疾病、B/A≥1.0、新生儿溶血病和自然分娩。
本研究中我们从临床常见的几种原因中，如：感染、生后窒息、头颅血肿、早产、ABO或Rh溶血、遗传代谢病分析入手，对每种因素形成重症高胆红素血症的原因进行初步探讨，结果显示，感染仍是引起新生儿高胆红素血症的常见原因，尤其生后感染性肺炎多见。患儿常以黄疸为主要表现而就诊，经过抗感染及蓝光照射治疗，预后较好。但统计学分析认为，早产和临床原因不明黄疸才是重症高胆红素血症的主要危险因素。早产儿由于葡萄糖醛酸转移酶不足，胆红素代谢不完全，生理性黄疸持续时间长且重，常引起高胆红素血症，并发胆红素脑病。对于早产儿黄疸应该加以重视，积极退黄治疗是关键，以防重症高胆红素血症的发生。此外，值得我们关注的是临床上原因不明的主要原因之一。有研究认为，临床上很多不明原因的黄疸予基因学改变有关，本研究中部分原因不明黄疸是否存在基因学的改变，有待进一步的研究证实。但是不同地区不同种族及不同医疗卫生条件导致新生儿发生胆红素脑病的危险因素也不仅相同，并且以往的研究多存在样本含量较小，研究因素较少的局限性，为此本研究拟对本地区的新生儿胆红素脑病发病进行大样本多因素研究，以其分析导致新生儿胆红素脑病发病的相关危险因素，并提出预防措施。本项目的研究成果能有效的预防新生儿胆红素脑病的发生及早诊断，更好的控制新生儿胆红素脑病的发展，提高高胆红素血症患者的临床预后。
参考文献
[1] Wu W,Zhang P,Wang X,et.al.Usefulness of (1) H-MRS in differentiating bilirubin encephalopathy from severe hyperbilirubinemia in neonates[J].J Magn Reson Imaging. 2013;38(3):634-640.
[2] Ebbesen F, Bjerre JV,Vandborg PK.Relation between serum bilirubin levels ≥450 μmol/L and bilirubin encephalopathy;a Danish population-based study[J].Acta Paediatr. 2012 Apr;101(4):384-389.
[3] Lin KW,Humphrey ME.Putting prevention into practice.Screening of infants for hyperbilirubinemia to prevent chronicbilirubin encephalopathy[J].Am Fam Physician.2010 Aug 15;82(4):411-412.
[4] Hansen TW．Kemicterus an international perspective[J]．Sem in Neonatol，2002，7 (2):103-109．
[5] Bhutani VK，Donn SM，Johnson LH．Risk management of severen eonatal hyperbilirubinemia to prevent kernicterus[J]．Clin Perinatol，2005，32：125-139．
[6] Hachiya Y,Hayashi M.Bilirubin encephalopathy:a study of neuronal subpopulations and neurodegenerative mechanisms in 12 autopsy cases[J]. Brain Dev.2008;30(4):269-278.
[7] Ogunlesi TA,Dedeke IO, Adekanmbi AF,et.al.The incidence and outcome of bilirubin encephalopathy in Nigeria:a bi-centre study[J].Niger J Med. 2007;16(4):354-359.
[8] 黄华兴，易仲琼.新生儿血清胆红素对其听力的影响[J].中国妇幼保健.2008, 23(30):4288-4289.
[9] Stevenson DK，Fanaroff AA，Maisels MJ，etal.Prediction of hyperbilirubinemia in near-term and term infants[J]．J Perinatol，2001,21(1):63-72．
[10] Maisels MJ．Neonatal jaundice[J].Pediatr Rev,2006.27(12)：443-454．
[11] 金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学[M]．2008．第 3 版．北京．人民卫生出版社．295－296．
论文作者:张金华,葛永红,玄春花,孙敬,袁立芳
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：胆红素论文; 新生儿论文; 脑病论文; 因素论文; 黄疸论文; 血症论文; 危险论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;