倪世杰
吉林省通化市解放军第二0六医院医保办 吉林省 通化市 134001
【摘要】自医保服务医师制度实施以来，我院门诊拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，医师自律性也得到大幅度提升。通过各项措施的进行和操作，医保服务医师服务医保患者的意识明显增强，使得诊疗行为及医保支付更为规范、合理。
【关键词】医保管理；医保服务医师制度；医保拒付
我院2013年至2015年实施医保服务医师制度以来，医保管理质量得以大幅度改善，通过对付金额占比和拒付次数占比的分析发现，医保服务医师制度在促使医保管理水平提高方面具有一定作用。现就以朝阳区医保中心的医保管理情况为例，对医保管理中医保服务医师制度的实施作用进行分析，具体内容如下。
1医保服务医师制度的实施状况
以2013年至2015年为范围，分析我院医保拒付数据，结果显示医保服务医师制度落实以来，拒付金额、拒付人次比出现一定的变化趋势，表现为：2013年试点科室拒付金额占比和拒付次数占比分别为23.8%和29.4%，2014年分别为20.8%和17.5%，2015年分别为9.3%和6.4%。由此可知：试点科室拒付金额占比和拒付次数占比呈逐年下降趋势，提示医保服务医师制度在医保管理中的作用十分明显。
2拒付结构及原因分析
当前，门诊医保拒付结构主要由开药超量、检查和治疗不合理、超医保目录限制三个部分组成。拒付主观原因：医师缺乏对医保政策的认识和理解，执行过程中不具有严谨性。拒付客观原因：药品规格、包装及使用缺乏一致性造成开药超量。医保政策要求须根据医保目录的适应症进行支付，无适应症时须要依据有关说明书进行支付；虽然临床医学的发展迅速，但药品说明书相对比较滞后，部分药品说明书并未录入有纳入教科书中的治疗方案，因而医师在追求治疗效果时，欠缺对医保政策及规定的兼顾。如临床治疗系统性红斑狼疮时，大都联合环磷酰胺与激素治疗疾病，激素与环磷酰胺联合使用对狼疮肾炎具有显著效果，用药后患者病情及远期预后的改善明显，但环磷酰胺说明书中的适应症并未纳入系统性红斑狼疮，由此造成医保基金拒付现象。
3医保服务医师制度的实施及作用
3.1三位一体管理模式
以朝阳区医保中心创建的医师管理制度为例，“两个协议，一个办法”形成三位一体管理模式，即协议为基础、积分为手段、评优为目的。其中，“两个协议”指：医师签署的《医疗保险服务医师管理医师服务协议》和定点医疗机构签署的《医疗保险医师管理定点医疗机构服务协议》；“一个办法”指：《医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》。积分管理：医保服务医师个人的总分每年为12分，违规扣分累计，定期每年进行清零；如扣分累计达12分的医师，会提出警告，并会记录到诚信档案之中；警告期间医保服务医师涉及的保险基金均不予支付；医保服务医师警告1次时暂停资格半年，警告3次时将会取消医保服务资格。奖惩制度：考核管理成绩优异的定点医疗机构，并予以加分；定点医疗机构提出警告的医保服务医师比例占10%以上时取消年度考评及奖励资格。
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3.2医疗机构管理
医保中心要求符合管理规定的医师应向医保中心提供人员名单，审核合格人员名单会存入信息管理库中，医师培训、签订医保服务医师协议后获得资格方可准入，由此才能为医保患者提供相关服务。定点医疗机构在调入、聘任医师时，符合条件的人员需及时办理备案；医保服务医师退休、离职或辞职时需办理注销备案；另外，执业证书号、医师姓名等医保服务医师注册事项发生变更时，定点医疗机构也要办理备案。
根据《医疗保险服务医师管理定点医疗机构服务协议》，医保办需要定期对相关医师进行培训。医保服务医师培训学习的主要内容为《医疗保险定点医疗机构医保服务医师管理办法》，明确医师责任，同时结合拒付及扣分情况进行评价，以此探讨相关办法对存在问题进行处理；违反有关规定者按照管理办法由医保中心进行扣分。如开药超量人员扣除1分，扣分与拒付金额无关，扣分为12分时取消相关资格。由于取消医保服务医师资格意味着医师资格也会终止，所以组织医师进行学习培训，通过对医保政策的进一步了解，可有效促使自身自律性大幅度提高。
医保办创建微信平台，在医保服务医师微信平台上公布医保服务医师拒付和扣分情况，可起到提醒作用；利用微信平台将医保拒付单发送给科室医保联络员，责任医师收到医保拒付单后进行签字，并向医保办反馈信息；医师如有医保问题也可借助微信平台获得医保办的解答。
采用积分制管理实施医保服务医师管理模式，如累计扣分达到12分，则由医保中心中断服务，时限为半年；此时，重点关注违规扣分达到6分的医师，积极与其对违规原因进行探讨，结合医保医师服务协议对相关内容进行深入学习，避免扣分现象的再次发生；而违规扣分为8分的人员，可向相关科室及负责人员发送预警告知书，提示负责人员加强对医保工作的关注，进一步促使医保服务医师管理质量提高。
3.3反馈制度
加强与上级管理部门的交流和沟通，为医保服务医师管理、评估的合理性及公平性提供保障，《医保服务医师管理办法》指出：接到通知后的违规医师可在一周内向医保中心提出申诉。医保办接到医保中心的通告后，与责任医师进行联系，并对具体情况进行核实，如医保医师无责任，须及时向医保中心反馈，以便达成共识。实际工作中，部分患者会出现退费情况，医保系统结算费用时，须全额退费后收取未退费部分，若结算日期发生变化，就会出现开药超量现象，对此必须及时与医保中心取得联系，避免错误扣分。
4小结
医疗保险制度的覆盖面越来越广，高额医药费用对医疗保险制度的运行造成一定冲击，严重影响医保基金的合理支出。通过医保服务医师制度的开展和实施，医师在诊疗期间的检查、用药以及治疗得到进一步规范，基金使用效率的提高、基金安全运行的确保也得以实现。
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论文作者:倪世杰
论文发表刊物:《医师在线》2016年5月第9期
论文发表时间:2016/7/8
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