佳木斯市中医院影像科 黑龙江佳木斯 154000
摘要：目的：探讨不典型肺底积液的影像诊断与鉴别方法和效果。方法：选取我院2012年9月——2013年9月进行临床X线、B超、CT检查后确诊为肺底积液的患者200例，从中再选择60例不典型肺底积液患者的临床资料进行研究。结果：阳性检出率对比，二维超声与CT检查比较，差异没有统计学意义，P＞0.05；二维超声与CT检查、X线胸片对比，差异显著，具有统计学意义。结论：采用二维超声检查法可以重复操作，实时观察积液量，诊断率较高，临床应用价值高。
关键词：不典型肺底积液；影像诊断；鉴别
肺底积液即肺底胸膜、隔胸膜之间的胸腔积液，临床少见。通常其临床表现具有特殊性，采用不同的影像诊断和鉴别方法，准确率和特异性差别较大。本次研究选取60例不典型肺底积液患者采用二维超声、Ｘ线胸片及CT检查三种方式进行诊断和鉴别，取得了一定的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集到我院2012年9月——2013年9月收治的60例不典型肺底积液患者。其中男38例，女22例；年龄11-67岁，平均年龄（35.6±12.3）岁；肺底积液部位：左侧32例，右侧28例。临床症状：胸痛、不适感，伴发咳嗽、咳痰、咳血13例、头痛6例、肩疼7例，吞咽梗阻4例。所有患者均经过胸部站立后前位拍摄、B超检查，CT检查50例。结核菌素纯蛋白衍生物试验：8例弱阳性，18例强阳性，34例阳性。
1.2 方法
1.2.1 影像诊断方法：（1）采用彩色多普勒超声仪（日本），3.5MHz的探头频率进行检查。在患者深呼吸状态下，探查背部，发现有胸腔积液后，在锁骨中线、肩胛线、腋中线及时检查积液的上下缘及厚度、胸膜厚度、有无胸膜增厚及肺组织回声等情况。发现是左侧肺底积液，探头探查方向为：前肋下向右上斜切。（2）采用750mAＸ光机（日本）进行Ｘ线片检查，给予胸部后前位拍摄，还可进行侧位拍摄、动态观察等。（3）采用德国西门子16层螺旋CT机进行CT检查。患者要仰卧，深吸气屏住呼吸后扫描，方向为从肺尖到双侧肋隔角处，采用8mm层厚、无间隔扫描。
1.3 统计学分析
采用19.0软件进行分析，采用卡方进行检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
不典型肺底积液的影像诊断结果。二位超声：肺底液性暗区检出数54例，即肺底、隔肌顶部之间的无回声区，和三角形相似，前后径≤4cm，和呼吸运动一致；其他6例显示肺底部带状低回声，没有和呼吸一致的动变化。X线胸片：45例显示隔肌抬高、横隔影增厚、呼吸运动有所被限、肋隔角变钝形态；5例疑似隔肌抬高、肋隔角模糊；10例没有发现异常。CT检查：50例CT检查患者中，37例从上到下显示胸腔外围紧贴胸壁呈弧形或新月形低密度影，11例显示隔下梭形低密度影伴胸膜增厚，2例疑似胸膜增厚。
阳性检出率对比：二维超声与CT检查比较，差异没有统计学意义，P＞0.05；二维超声与CT检查、X线胸片对比，差异显著，具有统计学意义，P＜0.05，如表1。
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表1 三种影像学不典型肺底积液检查结果对比
组别 检出例数漏诊例数准确率（％）漏诊率（％）
二维超声（n=60）54 6 90.0 10.0
X线胸片（n=60） 45 15 75.0 25.0
CT（n=50）48296.04.0
3 讨论
肺底积液主要由于结核、肿瘤、肿瘤胸膜转移、心功能不全、化学和物理因素、感染、变态反应、结缔组织病等疾病引发。病因和胸膜腔积液一致，再加上病程拖延、胸膜病变等原因体内液体被困于肺底胸膜和膈胸膜区域内，使得肺底脏层胸膜上移，和膈肌很像，被称为“假膈肌”。结核性胸膜炎即结核杆菌、代谢产物在极为敏感的胸膜腔产生的机体变态反应，隔胸膜在早期受累，出现少量积液聚集在肺底与横隔膜连接处。患者多发胸痛、咳嗽等症，因此要尽早检出肺底积液从而诊断结核性胸膜炎疾病。[1]
诊断重点关注以下几点：一是发现中度、大量肺底积液会有明显的“膈肌”上移，肺底组织被液体压迫后显示盘状肺不张，假横膈顶部水平间隔显示肺血管纹，心膈角变钝、心脏出现移位，诊断顺利。二是少量不典型肺底积液，肺底脏层胸膜、膈胸膜周边紧密粘连，仰卧位、水平位液体液体不流出，诊断起来较困难，可以通过膈面形态变化、肺纹显示来诊断。右侧肺底积液膈面，从后向前逐渐平直化，在斜裂下端始向上斜；还可在透视下观察，肋膈角呈倾斜状观察或者利用CT检查。三是可以观察膈面形态变化、肺纹改变、站立位和膈面距离（1cm），如果超过1cm，表明有肺底积液。[1]
鉴别肺底积液和其他横膈改变相关性疾病。（1）膈下病变能够让膈穹窿部圆隆，明显可见膈下肺纹，横膈升高外1/3处显著，膈下肺纹模糊。患者吸气时，膈下病变显示有清晰的膈穹窿都圆隆，肺底积液无此变化。（2）膈面模糊主要是膈下或下肺基底段发生炎变，可是肺底积液有平整的膈面，肺纹移位、盘状不张等。（3）膈神经病变引发横膈改变，有正常的弧形膈肌，肺纹清晰，透视下膈肌矛盾运动。（4）在站立位、仰卧位、侧卧水平位的影像显示肺底积液形态变化，膈、膈下病变膈肌形态没改变。[1，2]
X线胸片检查显示患侧肺下野密度增高，肺底部模糊不清，胃泡影响左侧，不典型肺底积液显示不明显，本次研究就显示其漏诊率较高为25.0％。CT检查显示患者的胸膜厚度、积液量、空间分辨率和密度好，能够高效检出肺内结核病灶、肺门、纵隔淋巴结结核。对不典型肺底积液则显示胸腔外围及下部新月形液性密度影、隔下梭形液性密度影、胸膜增厚。通过CT的诊断率较高，漏诊率较低，可是费用高，并非临床首选诊断法。二维超声检查显示隔、肺底胸膜影分离，是上下径线窄、左右径线宽的扁平状液性暗区，上界脊柱左侧或右侧有弧形强回声，肺底组织的进行反复强回声气体反射且上下移动；下界清晰，弧形突起的隔顶可见，肋隔角处无回声区显示为不锐利三角形，下肋间液性暗区显著减少、消失。准确诊断率高，操作简便，没有射线。
此次研究中，采用二维超声、Ｘ线胸片及CT检查三种方式进行不典型肺底积液的影像诊断、鉴别，综合比较，采用CT检查诊断率最高，可是费用高，临床较少应用；二维超声检查法，其诊断率较高，在操作性、良好的诊断率、经济性等；Ｘ线胸片漏诊率高，难以正常诊断。二维超声与CT检查、X线胸片对比，差异显著，具有统计学意义。
总之，采用二维超声检查法可以重复操作，还可动态进行胸腔穿刺抽吸、置管引流、胸膜活检，积液量实时观察，从而制定科学的治疗方案，增加治愈率。
参考文献：
[1]谭景胜，王世华.肺底积液影像学诊断的临床对比分析[J].检验医学与临床.2013，10（14）：1814-1815.
[2]彭志荣.肺底积液的影像诊断[J].中国医药科学.2013，3（01）：117-118.
论文作者:易礼海,付志刚,张光岩,杜艳英
论文发表刊物:《健康世界》2015年3期供稿
论文发表时间:2015/10/27
标签：胸膜论文; 积液论文; 超声论文; 影像论文; 典型论文; 患者论文; 统计学论文; 《健康世界》2015年3期供稿论文;