彭冲 程青虹（通讯作者） 李建华 刘瑞芳 刘颖 葸英博
（石河子大学医学院 新疆 石河子 832000）
【摘要】 目的：探讨不同氧浓度肺复张对急性呼吸窘迫综合症（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS）机械通气患者血气的影响和意义。方法：试验纳入80例患者，前瞻性自身对照，将4种氧浓度肺复张组合（A组氧浓度为30%，B组为40%，C组为50%，D组为60%）以随机顺序依次实施予各患者。监测肺复张（RM）前（T0）及RM后5min（T1）、1h（T2）血气指标的变化。结果：RM后5min各组患者PaO2大于复张前水平（P＜0.05），RM后1h，A组PaO2恢复到复张前水平，B、C、D组仍大于复张前水平（P＜0.05）。RM后，4组PaCO2和PH比较，差异均无统计学意义（F=1.28，P＞0.05；F=0.39，P＞0.05）。结论：RM可改善ARDS患者氧和，采用至多40%氧浓度RM在维持RM效果的同时，避免了高浓度氧气的吸入对肺的损伤。
【关键词】 肺复张；急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；血气
【中图分类号】R563 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）21-0166-02
肺复张（Recruitment maneuver，RM）是在机械通气过程中间歇性给予较高的气道压，通过提高跨肺压实现对具有再次复张能力的塌陷和通气不良的肺组织的复张，从而增加肺容积，减轻肺内分流，改善氧和[1]。目前，关于急性呼吸窘迫综合症（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者RM的研究[2]大多集中在不同的复张压力、不同复张时间以及不同复张方法上，鲜有关于RM时不同氧浓度对ARDS患者影响的研究，而在临床RM过程中关于氧浓度的选择也尚无统一标准，本研究通过对ARDS机械通气患者在RM中采用不同氧浓度，观察其对患者血气指标的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院ICU2014-11～2015-10收治的80例行机械通气的ARDS患者，参照2012年ARDS柏林诊断标准[3]。其中男64例，女16例，平均年龄（61.9±12.3）岁， APACHEⅡ评分为（21.8±5.0）分。
1.2方法
1.2.1机械通气方法患者仰卧位，0.03～0.20mg/（kg?h）咪唑安定镇静，持续心电监护。患者气管插管或气管切开接呼吸机（PB840，美国）。基础通气模式为SIMV加PS。患者均采用肺保护性机械通气策略 。
1.2.2标化肺容积患者稳定，充分吸引呼吸道分泌物后在容量控制通气模式下升高潮气量使Plat提高10cmH2O持续20s，压力控制通气模式下,增加吸气压力10cmH2O持续20s。标化肺容积后将通气模式统一设置为容量控制，维持15min后的各项指标为基础水平。
1.2.3 RM实施标化肺容积后适时吸痰，再将氧浓度改为试验组氧浓度，持续5min后通气模式改为持续气道正压通气，压力设为45cmH2O，维持20s，复张2次，间隔1min，RM后除氧浓度外其他呼吸机参数恢复到原水平，RM结束后5min氧浓度恢复至原水平。RM后1h，进行下一种氧浓度RM，直至四种氧浓度RM实施完毕。每次RM前，标化肺容积。
1.3 观察指标记录
四组患者RM前后各时点PaO2、PaCO2、PH、MAP、CVP和HR指标。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示。重复测量资料比较采用重复测量资料方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1一般情况
4组ARDS患者RM前各基础指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 血气指标 RM后5min，4组PaO2均较前增大（P＜0.05），RM后C、D组PaO2分别与A、B组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；RM后1h，A组PaO2恢复至原水平，分别与B、C、D组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C、D组仍高于复张前水平（P＜0.05）；RM后，4组PaCO2和PH无明显变化（P＞0.05）。见表1。
表1 四组患者血气指标的动态变化（x-±s）
*
与RM前比较：*P＜0.05；与A组比较：aP＜0.05；与B组比较：bP＜0.05；与C组比较：cP＜0.05；与D组比较：dP＜0.05；T0：RM前；T1：RM后5min；T2：RM后1h
3.讨论
ARDS是严重威胁患者生命的临床危重病，临床上表现为顽固性低氧血症和难治性呼吸衰竭，病死率高达45%[4]。肺容积的减少和塌陷肺组织分布的不均一性是ARDS典型的病理生理特点，只有部分肺泡进行气体交换。而RM可有效增大肺容积，增加气体交换的面积，改善氧和[5]。目前，临床上对ARDS患者进行RM时，氧浓度调节过于随意，氧浓度的设置目前尚无统一标准。若吸入氧浓度过低，因吸痰导致的缺氧不能及时缓解，氧浓度过高，存在去氮性肺不张的可能和氧中毒的风险，继而加重患者病情[6]。在对ARDS患者进行RM时，设置合理的氧浓度显得尤为重要，这也是本研究将60%做为试验氧浓度高限的原因。
本研究发现，四组患者RM后，PaO2较复张前增加。这与近期的研究结果一致[7]。其原因是：1.RM使参与气体的肺泡显著增加，改善V/Q比，减少分流；2.RM不仅能复张塌陷的肺泡，且避免了形成剪切力，有利于气体交换；3.RM后有助于延长气体交换时间，提高患者氧和。RM后1h，B、C、D组PaO2仍高于复张前水平，而A组PaO2将至原水平。这可能与A组的氧浓度过低有关。当氧浓度过低时，气体中氮气的成分相对增高，而氮气是不被吸收的惰性气体，一定体积的氮气对防止肺泡塌陷起着积极作用，而过高的氮气体积可能并无益处。进一步比较发现，RM后C、D组PaO2高于A、B组，可能与PaO2随着氧浓度的增高而增大有关。本试验得出，RM前后各组PaCO2无明显变化，这与Castagna[8]等研究结果不一致，考虑与本试验中患者基础PaCO2不高，呼吸频率和潮气量无显著变化使有效通气量无明显改变有关。
综上所述，RM可改善ARDS患者氧和，对血流动力学影响较小。采用至多40%氧浓度RM在维持复张效果的同时，避免高氧对肺的损伤。本试验对ARDS患者进行RM过程中未发生气压伤等严重并发症，安全有效。
【参考文献】
[1]Das A,Cole O,Chikhani M,et al.Evaluation of lung recruitment maneuvers in acute respiratory distress syndrome using computer simulation[J].Crit Care,2015,19(8): 1-15.
[2]Algaba A,Nin N.Alveolar recruitment maneuvers in respiratory distress syndrome[J].Med Intensiva,2013,37(5): 355-362.
[3]Ranieri VM, Rubenfeld GD,Thompson BT,et al.Acute respiratory distress syndrome(ARDS):The Berlin Definition[J]. JAMA, 2012, 307(23): 2526-2533.
[4]Villar J, Sulemanji D, Kacmarek RM. The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality, has it changed[J]. Curr Opin Crit Care, 2014, 20(1): 3-9.
[5]Rival et al. Prone position and recruitment manoeuvre: the combined effect improves oxygenation[J]. Critical Care, 2011, 15: R125.
[6]Dantzker DR, Wagner PD and West JB. Instability of lung units with low VA/Q ratios during O2 breathing[J]. J Appl Physiol, 1975, 38: 886-895.
[7]Huang Y, Yang Y, Chen Q, et al. Pulmonary acute respiratory distress syndrome: positive end-expiratory pressure titration needs stress index[J]. Surgical research, 2013, 185: 347-352.
[8]Castagna L,Zanella A,Scaravilli V,et al.Effect on membrane lung gas exchange of an intermittent gas flow recruitment maneuver:preliminary data in veno-venous ECMO patients[J].J Artif Organs,2015,18(3):213-219.
论文作者:彭冲,程青虹（通讯作者）,李建华,刘瑞芳,刘颖,葸
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/2
标签：浓度论文; 患者论文; 血气论文; 统计学论文; 容积论文; 水平论文; 肺泡论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;