魏青梅1 张国梁2 杨文静3
（山西省运城市中心医院老年病科 044000）
摘要：目的：探讨苯磺酸氨氯地平联合坎地沙坦治疗老年高血压病的疗效、安全性及对清晨血压的影响。方法：老年高血压病患者单独服用苯磺酸氨氯地平片5mg/日，两周后血压未降至155/85mmhg 以下者90 例，随机分为两组，行动态血压监测及采血送检，A 组46 加服坎地沙坦酯，B 组44 例加服培哚普利，结果：第八周末，坎地沙坦联合组清晨收缩压下降优于培哚普利联合组（P<0.01）。两组清晨收缩压下降值均高于全天收缩压下降值（P<0.01），舒张压下降无明显差异（P＞0.05）；结论：坎地沙坦联合苯磺酸氨氯地平能有效降低老年高血压病患者血压水平，对降低清晨血压幅度优于培哚普利联合苯磺酸左旋氨氯地平，且不良反应少。
关键词：老年；高血压；苯磺酸左旋氨氯地平；坎地沙坦；清晨血压
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）13-0361-02
高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。中国每五个成年人中就有1 人患有脑血管疾病［1］。高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素。清晨血压升高是促发心脑血管事件的重要因素，因此有效控制清晨血压具有重要的临床意义［2］。近年来CCB+RAAS 阻滞剂被认为是目前最好的老年高血压治疗组合［3］，苯磺酸氨氯地平与坎地沙坦或培哚普利在老年高血压病中的联合应用均能有效降低患者收缩压、舒张压及脉压，改善昼夜节律及平滑指数，研究显示坎地沙坦联合组优于培哚普利联合组［4］。本研究比较两种联合对老年高血压患者清晨血压的影响，报告如下：
1.资料与方法
1.1 病例选择
选择我院老年病科及心内科门诊2009 年3 月至2010 年3 月老年高血压病患者（年龄≥60 岁）共 163 例，（符合《中国高血压防治指南》2005 修订版中关于高血压病的诊断标准），排除继发性高血压、严重肝肾功能损害者、心肌梗死及心力衰竭患者、近3 个月内有新发脑卒中的患者、恶性肿瘤患者。取得患者同意后，停用原降压药物，改服苯磺酸氨氯地5mg 1 次/日，晨10 时口服。两周后血压未降至155/85mmhg 以下者90 例，随机分为两组，行动态血压监测及采血送检，A 组46 加服坎地沙坦酯，男32 例，女14 例，平均年龄75±4.66 岁 ；B 组44 例加服培哚普利44，男32 例，女12 例，平均年龄73±5.36 岁。动态血压监测清晨血压均大于135/85mmhg，符合《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》中清晨高血压的诊断；两组病人年龄、性别组成、基础血压及血生化指标差别无显著性（P＞0.05）。
1.2 药物及器械
苯磺酸氨氯地平片，商品名络活喜，5mg/片，辉瑞公司生产，批号95805082；坎地沙坦酯片，商品名必洛斯，8mg/片，天津武田药品工业有限公司生产，批号980223；培哚普利，商品名雅施达，4mg/片，施维雅（天津）制药有限公司生产，批号 960470。动态血压监测仪：北京美高仪软件技术有限公司产品。
1.3 方法
取得患者同意后，入选患者停用原降压药物，改服苯磺酸氨氯地5mg 每日一次，晨10 时口服。两周后行动态血压监测，设置6-22时为白昼，30 分钟测量血压一次，22 时至次日晨6 时设置为夜间，每小时测量血压一次。记录每次监测血压数值、报告计算全天平均血压、白昼平均血压、夜间平均血压，检出全天、白昼及夜间最高血压和最低血压。全天平均血压未降至155/85mmhg 以下者，行血生化检测，生化指标检测：检测当日晨6-8 时，采空腹（空腹8 小时以上）静脉血，送生化室检测。随机分为两组，A 组加服坎地沙坦酯8 mg，1 次/日，晨10 时口服；B 组加服培哚普利4 mg 1 次/日，晨10 时口服，第四周末如果血压仍不能降至160、100mmhg 者可以加大坎地沙坦或培哚普利的剂量。第八周末结束观察，再次行动态血压监测及血生化检测。清晨血压取晨6 时至10 时的血压均值（收缩压、舒张压及脉压）。（清晨血压临床管理的中国专家指导建议）参考
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0 统计软件进行分析，取全天平均收缩压、舒张压及脉压值，清晨平均收缩压、舒张压及脉压值，所有计量数据均以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t 检验，组间比较对组间降压差值进行t 检验。P＜0.05 为有统计学意义。
清晨血压下降与同组全天下降值比， P◆<001 P★＞005两组患者降压达标情况第四周末，所有患者血压均降至160/100mmHg 以下，未加大剂量用药。根据动态血压参考值，老年患者血压收缩压降至150mmhg以下为达标，本研究采取24 小时平均血压<140/80mmHg 为达标,坎地沙坦联合组24 小时平均收缩压降至140mmHg 以下者38 例，未降至者10 例，达标率82.60%；培哚普利联合组24 小时平均收缩压降至140mmHg 以下32 例，未降至者8 例，达标率72.72%，两组比较P<0.01。两组舒张压均降至80mmHg 以下。不良反应：
坎地沙坦联合组有2 例出现轻微头痛，不良反应率为4.3%，无明显咳嗽及其他不良反应，培哚普利联合组有4 例出现明显干咳，无其他特殊不舒适，不良反应率为9%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），均不影响继续服药和治疗，无病例脱落。
3.讨论
血压在24 小时内是不断变化的，生理情况下，觉醒时的收缩压和舒张压比睡眠时增加10-20%，高血压患者清晨时段的血压上升幅度明显高于血压正常者，老年患者更加明显，清晨血压升高与靶器官损害及心脑血管事件密切相关，充分关注清晨高血压，有效控制清晨高血压，延缓或降低清晨血压上升的速度和幅度，可以降低心脑血管事件的发生风险［5］。清晨高血压影响因素及发生机制：导致清晨时段血压升高的确切机制不清。年龄、钠盐摄入及吸烟、饮酒、糖尿病及糖代谢异常，代谢综合征和精神焦虑者，除上述因素外，交感神经激活，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、内分泌体液因素、动脉重构均参与清晨高血的形成。清晨是肾素分泌的高峰，致血管紧张素-醛固酮系统激活，通过增加血容量、促进肾上腺髓质及交感神经末梢释放儿茶酚胺等机制显著升高清晨血压。ACEI 与ARB 作用于RAAS 系统的不同部位，抑制RAAS 系统，降低血压，同时抑制了RASS 系统兴奋带来的靶器官损害，HYVET 等研究显示培哚普利在老年高龄高血压患者中明确的降压作用［6］， CASE-J 等大型研究证实了坎地沙坦的降压作用［7］，本研究显示：坎地沙坦联合组及培哚普利联合组均能使患者清晨血压明显下降，坎地沙坦联合组患者清晨血压下降幅度高于培哚普利联合组，差异有统学意义（P＜0.05），坎地沙坦联合组清晨收缩压、脉压下降均高于全天血压下降，差异有统计血意义（P＜0.05），而清晨舒张压下降值并不高于全天舒张压下降值，有效降低脉压。坎地沙坦是一种新型的AngⅡ受体拮抗剂，选择性阻断AT1，阻断AngⅡ所介导的血管收缩，降低外周血管，阻断肾小管对钠、水的重吸收及醛固酮的释放作用，降低中枢及外周交感神经系统的活性；较之ACEI 类药物对RASS系统的阻断更彻底。《清晨血压临床管理的中国专家指导建议》指出：更多清晨高血压是血压管理不善所致［2］，坎地沙坦、苯磺酸氨氯地平均为长效降压药物，每日一次足以覆盖24 小时，两药联合达标率高，避免了第三种药物的联合，患者依从性好，从而有效控制患者血压，提高清晨血压控制，心脑获益临床证据充分，可以减少心脑血管事件，改善高血压患者生存生活质量［6-7］。当然，高血压的防治不仅是药物治疗，清晨血压的管理模式，应该群体化与个体化结合，群体化管理模式可以同时管理更多的患者，增加高血压患者随访频率，提高患者的治疗依从性。个体化管理针对患者具体情况进行指导。无论个体化或群体化都应加强患者疾病教育，让患者了解高血压的危险因素、自身所涉及的危险因素，了解自己血压特点，主动参与血压控制并做好自我及监测，通过血压监测反馈调整血压管理，对高血压的管理由注重降压的“量”，逐渐向注重“质”转化。使患者更多获益，延长患者寿命，改善患者生活质量。
参考文献：
[1] 卫生部心血管病防治研究中心.中国心血管病报告2012［M］北京：中国大百科全书出版社，2013.
[2] 中华医学会心血管病分会高血压组学组，清晨血压临床管理的中国专家指导建议［J］.中华心血管病杂志，2014，42（9）：721-725.
[3] 孙宁玲.优化降压治疗方案在高血压治疗中的意义—ASCOT-BPLA 研究解读［J］.中国实用内科杂志.2007,27(6):416-417.
[4] 魏青梅，陈还珍.坎地沙坦与培哚普利治疗老年高血压病的疗效观察［J］中国医药导报2010，7（6）：53-56.
[5] 参考沈小梅，张巨艳.清晨高血压的发生机制及防治措施的研究进展中西医结合心脑血管病杂志，2015，13（4）：446-448.
[6] Beckett NS,Peters R,Fletcher AE,et al.Treatment of hypertension inpatients 80 years of age or older ［ J ］ .N Engl J Med,2008,358:1887-1898.
[7] Suaruta T,Hayashi K,Ogihara T,etal.Effects of candesartan andamlodipine on cardiovascular events in hypertensive patients withchronic kidney disease:subanalysis of the CASJ Study［J］. N Engl JMed, 2008,359(12):1238-1251.
论文作者:魏青梅1 张国梁2 杨文静3
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第13期供稿
论文发表时间:2015/9/29
标签：血压论文; 清晨论文; 高血压论文; 收缩压论文; 患者论文; 地平论文; 普利论文; 《医师在线》2015年7月第13期供稿论文;