摘要：本文对于如何预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的护理进展进行综述，主要分为几个部分进行总结。首先对深静脉血栓形成的发病机制进行相关描述，包括：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。其次，对如何预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的护理做了详细展开，主要包括：术前预防与护理、术中预防及护理、术后预防与护理。针对深静脉血栓形成的风险尤其对术后的预防与护理做了更多的经验总结，主要包括：术后深静脉血栓的风险评估、病情症状观察分析、体位护理、患肢护理、疼痛护理、心理护理、饮食护理、早期功能锻炼指导、辅助器具的应用及抗凝药物应用等。最后，对本文做了相应的总结，即术后良好的预防护理措施，可有效降低髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率，对防止深静脉血栓形成起到非常关键的作用。
关键词: 髋关节置换,深静脉血栓,护理进展
人工髋关节置换术（THR）目前已成为骨科界公认的治疗严重髋关节病损的标准手术[1]，该技术在帮助患者恢复髋关节功能和缓解患者疼痛等方面具有显著的临床效果，已得到广大医学工作者和患者的普遍认可[2]。估计全世界每年约有50余万人因创伤、骨关节炎、肿瘤等接受人工髋关节置换术，随着技术的广泛开展术后并发症备受关注，其中深静脉血栓（DVT)是髋关节置换术后最常见及危害最严重的并发症，尤其以下肢DVT最为多见[3]。DVT一旦发生轻者会引起肢体坏疽、致残，重者会发生肺栓塞致死。国外文献研究表明，若不采取预防措施，患者术后DVT的发生率为34.1%~77.2%[4]，出现有症状的肺栓塞（PE）的发生率在1.9%~6.8%范围内[5]。因此，增强对DVT的认识，了解和掌握DVT的预防与护理方法，对髋关节置换术后患者的康复至关重要，可有效降低DVT的发生。
1.DVT的发病机制
Virchow的三因素理论是对DVT发病机制的最佳阐释[6]，即静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。
1.1静脉血流滞缓
当下肢血流缓慢或淤滞，局部的凝血酶聚集，纤维蛋白的活性下降，容易致使局部血栓的形成。髋关节置换术患者常因术前关节病变，骨折和创伤、活动不便利和手术后伤口的疼痛、长期卧床等原因，会使下肢的肌肉处于松弛状态，引起血流缓慢，诱发静脉血栓的形成，术中体位制动、麻醉、止血带使用也易导致静脉淤滞，血流缓慢，促进血栓形成。
1.2静脉壁损伤
当血管内膜损伤，血小板粘附其上，发生凝聚，并释放活性物质，进一步加重血小板的凝聚，促进血栓形成。髋关节置换术中，周围静脉壁的直接损伤来自术中的大面积创伤，静脉壁的间接损伤来自术中的过度屈伸关节、牵拉、被动体位及血肿压迫等。
1.3血液高凝状态
血液成分改变可致使血液高凝状态促使血栓形成。髋关节置换术患者术前禁食水、术中输血、失血较多，机体应激反应会使血小板粘附性增高，血小板数量增多使血液成分改变易发血栓，还有患者自身因素如高血脂、肥胖、糖尿病、心脏病、肾病、高血压、吸烟等都会使患者的血液处于高凝状态【7】。
2.DVT的预防与护理
2.1术前预防与护理
术前对髋关节置换术患者进行危险因素评估，确定患者在手术前静脉血栓发生风险的比值和特征。Sharrock【8】等研究指出，术前合并心脑血管疾病、糖尿病以及术前有深静脉血栓既往史的患者，术后DVT的风险明显增加。董桂英【9】研究发现，年龄、手术时间、失血量、血糖水平、卧床时间是老年人髋关节置换术患者深静脉血栓的独立危险因素，开展针对性综合护理干预可有效预防髋关节置换术后患者下肢 DVT 的发生。护士应结合患者的病史，合并的疾病因素，以及术前的血常规、血糖、血黏度、血沉、凝血和血管超声学检查等确定高危人群，针对不同病因，不同病情患者制定有效的针对性预防护理措施；对患者进行有效的沟通，使其了解自身情况，例如糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，术前应积极治疗原发病，提高患者手术耐受性；加强心理指导，介绍手术成功案例，以增强患者战胜疾病的信心；指导患者注意多饮水，低盐、低脂、低胆固醇、高维生素饮食，有研究报道，多吃菠菜、水果、少吃红肉能减少DVT的发生【10】此外采用健康信念模式指导干预不良行为，如戒烟、戒酒，提高预防疾病的依从性，从而降低血栓形成的风险。指导患者术前床上大小便的训练，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸，以适应术后床上生活及预防肺部并发症的发生；指导患者做好功能锻炼，教会股四头肌和臀部肌肉等长收缩运动及踝关节运动等。陈翠菊【11】研究指出，健康教育及心理康复指导可减轻患者的焦虑及抑郁，且健康教育改善病人的心理状态有正性效果，对预防DVT的主动性提高。
2.2术中预防与护理
患者准备完毕进入手术时加强心理护理，有效沟通及讲解，以减轻患者的紧张和焦虑；进入手术室温湿度控制，层流手术间的温度保持在21~25°C，湿度一般保持在50~60%，注意患者的保暖，尤其是手术肢体的保暖，这样可以在部分程度上有效的预防冷刺激而引起静脉淤积，减少热量的损失，从而减少DVT的发生【12】；避免患肢大隐静脉的穿刺，尽量选择上肢静脉进行穿刺，避免对血管壁的损伤而减少创伤，输注刺激性的药物时，应予以稀释后缓慢滴注，减少对血管的刺激【13】；使用保持合适的手术体位，避免患肢长时间髋内收内旋，避免尺神经、桡神经、腓总神经及坐骨神经的受压，可适当的垫高健侧下肢，并做到手术野暴露好、出血少、操作轻柔、防止相关组织的损伤；手术中尽量缩短手术的时间，研究表明，发生DVT的患者平均手术时间为52~87分钟,出现肺部血栓患者的手术时间75分钟；避免输血过量，手术失血过多或过量输血，也是深DVT的危险因素【14】，根据病情术前需准备好自体血回输机。做好生命体征的严密观察，手中创伤、出血、缺氧等客观因素都可引起患者心率不齐、呼吸改变、甚至心搏骤停，护士应保证手术时静脉输液通畅，及时补充血容量，确保其他手术时各类导管的通畅，密切观察患者的一般生命体征及神志等指标，如有变化，及时通知医生配合急救；许文珍【15】在探讨髋关节置换手术过程中实施护理干预对下肢DVT形成的影响。方法:选取本院骨科实施髋关节置换手术的66 例患者作为研究对象，随机分为对照组和干预组，各33 例。手术期间对照组采用常规护理，干预组采用综合性护理干预，在术中对两组患者深静脉血栓的发生率进行比较。结果对照组有3 例患者在术中发生了肺栓塞，术后1 月内有5 例出现了DVT; 干预组1 例在手术过程中发生了肺栓塞，术后1 月内发生DVT 2 例，2 组比较差异有统计学意义( P ＜ 0.05)。结论：对实施髋关节置换手术的患者进行术中进行综合性护理干预，可以有效降低髋关节置换术患者深静脉血栓的发生率，减少后期康复风险，提高患者的预后质量。
2.3术后预防与护理
2.3.1术后DVT的风险评估
为了降低髋关节置换术后患者DVT的发生，需要对患者采取一种有效的血栓风险评估表进行有效的评估和筛查。目前DVT的评估工具比较多，谢渊等【16】研究表明，Wells、Autar和Caprini 3种血栓风险评估表对骨科大手术后DVT发生均有一定的预测价值，Wells风险评估表对骨科大手术患者下肢DVT的风险预测能力最高，更适合临床医生对DVT的诊断和鉴别诊断。而其余两种更适宜临床护理人员筛查应用。在临床工作中，应结合本科室病人特点，选择一个更佳适合自身科室使用的风险评估表是我们值得研究及迫切需要解决的问题。
2.3.2严密观察病情
深静脉血栓形成的临床症状与血栓发生的部位、发生速度、侧支循环的程度不同，临床表现也不一致，血栓发生在下肢比较多见，下肢DVT分远端DVT（腓静脉）和近端DVT(股静脉和髂静脉),后者是在远端DVT的基础上发展而来。下肢远端DVT，起病多隐匿，可无自觉症状或只有轻度疼痛和沉重感，逐渐膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan征阳性【17】,下肢近端DVT可导致下肢静脉回流严重受限，伴动脉痉挛，可出现患肢剧痛、严重肿胀、苍白或发绀【18】，而如果病情发展快出现诸如胸痛、胸闷、发绀、呼吸困难、大汗淋漓等症状，应注意是否是下肢DVT 引起的继发肺栓塞。
而手术后，静脉血栓因手术侵袭，其表现往往被掩盖不易发现【19】护士因严密观察患者的生命体征，注意患者有无胸闷、胸痛、心慌、咳嗽及呼吸困难等表现，严防肺栓塞及肢体栓塞。注意观察患肢的皮肤颜色、肿胀、温度及感觉运动情况，评估疼痛程度，并做好记录，定时测量下肢的周径，做到定人、定时间、定肢体部位，如果同一部位的周径相差大于0.5cm，应及时通知医生。若怀疑有下肢DVT形成，应绝对卧床休息，抬高患肢，严禁按压患肢及剧烈活动，以免造成血栓脱落导致生命危险，应立即汇报医生积极采取相应的治疗措施。
2.3.3体位的护理
术后去枕平卧6小时，双下肢间用梯形枕，应使患肢保持在30°外展中立位，必要时可穿丁字鞋，或自制凹槽垫保持患肢功能位，患肢弹力绷带加压包扎抬高15~30°避免小腿或腘窝处下单独垫枕，以便于静脉血的回流和减轻血流的淤滞状态，同时防止屈膝屈髋大于90°，导致血液回流受阻，诱发静脉血栓的发生。
2.3.4 患肢的护理
由于下肢静脉血栓的发生率是上肢静脉血栓的3倍，注意下肢血管内膜的保护，忌行患肢静脉输液和抽血，不宜点滴大量的高渗糖，少做造影剂，忌做患肢的热敷止痛【20】。可使用上肢静脉留置针减少反复穿刺带来的静脉损伤，同时注意患肢的保暖及抬高患肢以利用血液循环，预防血栓的发生。
2.3.5疼痛的护理
疼痛易使患者在术后锻炼时产生抗拒心理，有效的疼痛护理有助于康复训练的开展。患者术后回病房应即刻给予疼痛评估，采用有效的疼痛评估工具对患者进行评估，根据评估结果及患者的耐受性采取个性化镇痛方案。非药物治疗包括理疗（按摩、针灸、电疗、冷热敷）、分散注意力、听音乐等放松疗法【21】。药物治疗常用非甾体类抗炎药和阿片类镇痛药，护士应严格遵医嘱给药，并及时评估用药效果。疼痛护理对预防术后DVT极为关键，护理工作中应多关心患者疼痛，并及时给予妥善处置。
2.3.6 心理护理
术后患者由于疼痛、担心刀口裂开及手术效果情况，存在不同程度的焦虑、恐慌及精神紧张等不良情绪。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆心理护理可缓解患者心理矛盾冲突及强度，改善大脑皮层神经反射的紧张状态，有助于预防DVT的发生【22】，术后与患者交流，用真诚的态度关心患者，把握其心理状况，还应善于倾听，耐心听患者的倾述，对其不安情绪进行安慰；护理人员的操作轻柔，减轻患者痛苦；疾病认知干预，护理人员应对髋关节置换术后的问题向患者与家属讲解，用通俗易懂的语言讲解手术后的注意事项，静脉血栓形成的诱因和不良后果，增强患者与家属对治疗的信心，避免负性情绪滋生，还应根据心身医学的知识告知负性情绪对治疗效果与预后的影响，鼓励其建立积极乐观的生活态度。
2.3.7 饮食护理
患者由于手术创伤和出血，术后体质虚弱，应该加强营养支持，鼓励多进食高蛋白质、高维生素、低脂肪及高纤维素食物，摄入足够的水，确保大便保持通畅【23】，，同时养成良好的生活习惯，不抽烟、不喝酒、不喝咖啡及茶等，对于特殊患者要因人而异，冠心病患者不宜吃过饱，高血压患者应低盐饮食，糖尿病患者要控制碳水化合物的摄入等。
2.3.8早期功能锻炼
文献【24】显示，约50%DVT发生于术后第一天，30%发生于术后第2天。早期功能锻炼具有重要意义, 患者术毕返回病房在保持患肢外展中立位前提下指导家属给予下肢腓肠肌和比目鱼肌肉的按摩，并指导患者做踝关节的背伸趾屈和伸膝训练，10~15 次/分，10分/次，3~4次/天；术后第二天，指导患者做股四头肌、臀部肌肉的等长收缩运动，每次动作保持收缩5s,每次舒张状态5s,每天4次，每次5~10分钟,同时做踝关节的背伸趾屈，伸膝、髋外展练习，可进行以后逐渐增加次数和延长时间；同时指导患者做深呼吸和有效的咳嗽咳痰训练，以锻炼肺活量及预防肺部并发症；术后3~5天可在医护人员的帮助下进行坐立起床，做轻微的床边活动，为独立行走做好准备，所有的锻炼均以患者不感疼痛或微痛的前提下才能进行，主动活动有困难可配合器械辅助功能锻炼。有报道显示，早期适量运动可减少血管栓塞发病75%~77%【25】。
2.3.9辅助器具的应用
即利用机械原理促使下肢静脉血流速度，减少血流滞留，降低术后下肢DVT形成的发生率【26】。主要包括：阶梯压弹力袜（GCS）、足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置（IPC）和下肢功能锻炼器（CPM）等。宁宁等【27】研究认为人工髋关节置换术后患者使用阶梯压弹力袜对预防下肢DVT的发生效果显著，值得推广。阶梯压弹力袜的使用必须合乎每个人的腿部的周径，足底静脉泵和间歇充气加压装置在常规拔除引流管后开始使用，每次30分钟，每日2次，连续使用10天左右。辅助器具在使用时要保持患肢的中立外展位，注意时间的控制，避免引起患肢的不适，做到循序渐进。同时要掌握辅助器具的使用禁忌症，如充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿及已有血栓形成等。
2.3.10抗凝药物的应用
目前，临床上广泛使用的西药抗凝剂为低分子肝素纳和利伐沙班。低分子肝素纳为皮下注射，使用安全，出血可能性小，利伐沙班是一种新型口服抗凝药物，具有快速起效，无需检测凝血功能等优点，但药价贵，需服用时间长，患者服药的依从性差。临床上中药预防深静脉血栓形成属于中医学“脉痹”、“肿胀”范畴。焦志成等[28]采用八珍汤加减（白术、当归、茯苓、黄芪、地龙、穿山甲、人参等）应用髋关节置换术后高龄患者，取其益气活血，化瘀通络止痛之功效，获得预防DVT形成的显著疗效。护士在治疗过程中正确掌握药物的剂量、不良反应和配伍禁忌，正确使用药物的方法，各项操作动作轻柔，防止机械性损伤，提高技术避免多次静脉穿刺，拔针后加长按压时间，观察有无牙龈、鼻腔、及消化道的出血，定期监测凝血指标以调整用量。
3.小结
随着髋关节置换技术的广泛开展，术后并发深静脉血栓形成越来越受到广大临床工作者的高度重视，深静脉血栓一旦形成严重影响到患者的生活质量，甚至威胁到患者的生命，患者并发深静脉血栓的危险因素比较复杂，危险因素不仅存于手术中，术后，有的甚至在术前已经存在，护理人员应了解深静脉血栓的发病机制，选择一个有效的血栓风险评估工具对患者进行风险评估，根据评估结果明确危险因素及危险等级，对患者的围手术期实施针对性的综合性预防与护理，确保早期功能锻炼、辅助器具、药物应用等预防措施落实、准确发现髋关节置换术后下肢深静脉血栓的临床症状并及时采取有效的护理措施，可有效降低髋关节置换术后深静脉血栓形成的发生率，对防止深静脉血栓的形成起到至关重要的作用。
参考文献
[1]Mont MA.Jacobs JJ.AAOS clinical practice guideline:preventing venous thromboembolie disease in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty〔J〕.J Am Acad Orthop Surg,2011.19:777-778.
[2]Markovic–Denic.L.Bisk factors and distribution of symptomatic venous thromboembolism in total hip and knee replacements:prospective study〔J〕.Int Or-thop,2012,36(6):1299-305
[3]NationalInstituteforHealthandCareExcellence.Venousthrom-boembolism:reducingtheriskforpatientsinhospital.Jan2010.http://www.nice.org.uk./(lastaccessed 22 February 2016).
[4] Allen.D,G.Sale.Lowerlimbjointreplacementinpatients with a history of venous thromboembolism〔J〕.Bone Joint J,2014,96-b(11):1515-1519
[5]Wolford M L.K.Palso.A.Bercovitz.Hospitalization for total hip replacement among inpatients aged 45 and over:United States.2000-2010〔J〕.NCHS Data Brief..2015,(186):1-8
[6]Geddings JE.Mackman N.Tumor derived tissue factor-positive microparticles and venous thrombosis in cancer patients〔J〕.Blood,2013.122:1873-1880.
[7]惠子怡.髖膝部术后下肢静脉栓塞的原因分析及护理对策〔J〕，全科护理，20012，7（6）：3350-3351
[8] Sharrock N E,H argett M J,Urquhart B.et al.Factors affecting deep vein thrombosis rate following total knee arthroplasty under epidural anesthesia〔J〕.J Arthroplasty,1993,8(2):133-139.
[9] 董桂英.老年髋关节置换术患者下肢DVT危险因素分析及护理 .齐鲁护理杂志，2017，23(8)：20-21.
[10]Galson SK.Prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism with a healthful diet〔J〕.J Am Diet Assoc.2009.109(4):592.
[11] 陈翠竹 全髋关节置换术后深静脉血栓形成预见性护理的应用分析。时珍国医国药，2011,22(5):1285-1286.
[12] 党爱林.髋关节置换术中下肢深静脉血栓形成的护理干预［J］．临床护理杂志，2012，11( 6) : 44 － 45．
[13] 张卫峰，苏红，张志敏，等。桡动脉直接测压在高龄老年患者髋关节置换术中的意义［J］．2015，37 ( 8) : 1221 －1222．
[14] 范江，吴波，徐峰等．半髋关节置换患者的失血和输血状况研究［J］．河北医学，2015，21( 8) : 1446 － 1449．
[15] 徐文珍.髋关节置换术中预防下肢深静脉血栓形成的护理干预.实用临床医药杂志.2017，21（6）：129-131.
[16]谢渊，牟绍玉，张川林等，3种血栓风险评估表对骨科大手术患者下肢深静脉血栓形成的应用价值研究.检验医学与临床，2017，14（9）：1243-1245.
[17] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成〔J〕.中华骨科杂志，1999，19(3)：1
[18]Kim YH,Oh SH,Kim Js.Incidence and natural history of deepvein thrombosis after total arthroplasty:A prospective and randomized clinical study〔J〕.J Bone Joint Surg,2003,85(6):661-665.
[19] 罗勤，铃木．86 例围手术期患者预防静脉血栓症的护理［J］．中华护理杂志，2008,43(5):412.
[20] 刘艳光．高龄病人髋关节置换术后下肢深静脉血栓的预防和整体护理［Ｊ］．基层医学论坛，2005:9(11):962.
[21] 李凤云. 人工关节置换术后病人的功能锻炼研究进展［J］. 护理研究，2 006，20（3A）：573 - 575
[22] 李冰，薛敏，郭玲．髋关节术后深静脉血栓形成的预防及护理体会［J］．临床医药实践，2007，16( 2) : 141－141．
[23] 马金枝 . 预见性护理在预防全髋关节置换术下肢深静脉血栓形 成的临床研究 . 中国实用医药 , 2015, 10(7):246-247.
[24] 陈廖斌，顾洁夫，王华，等. 足踝主、被动运动对下肢静脉回流的影响[J]. 中华骨科杂志，2001，3（2）：146.
[25] 杨济. 下肢骨折及术后深静脉血栓形成的诊治［J］. 中国骨伤，2001，14（9）：555
[26] 中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］．中华关节外科杂志( 电子版) ，2009，3( 3) :70-72.
[27] 宁宁，张淑彬，杜书芳．梯度弹力加压袜对预防髋关节置换术后深静脉血栓的临
床疗效研究［Ｊ］．华西医学，2008,23(2):353-354
[28] 焦志成，苗立新，万卫东.八珍汤加减预防髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成的体会[J]. 光明中医，2015，30（6）：1237-1239.
论文作者:吴燕
论文发表刊物:《医师在线》2018年2月下第4期
论文发表时间:2018/5/9
标签：患者论文; 术后论文; 静脉论文; 下肢论文; 关节论文; 手术论文; 血栓形成论文; 《医师在线》2018年2月下第4期论文;