江苏省泰兴市第三人民医院骨科 王茂娟 邮编225400
摘要：通过选取非心脏手术老年患者126例，以随机数字表法将麻醉方式分为硬膜外麻醉组（简称“硬膜外组”）和全身麻醉组（简称“全麻组”）。两组术后第一天与第七天的比较发现，认知功能障碍发生率具有显著的差异性（(P < 0. O5}，全麻组的MMSE评分相对较低， 硬膜外组的MMSE评分明显高于全麻组（(P < 0. O5}。总结出硬膜外麻醉和全身麻醉均关联着老年患者术后认知功能障碍的发生，全身麻醉对认知功能的影响较大。
关键词：认知功能障碍；硬膜外麻醉；全身麻醉
前言：
患者术后出现的人格、社交能力、认知能力和技巧发生的变化称之为术后认知功能障碍。其主要以精神错乱、焦虑、人格变化、记忆力下降等表现的中枢神经并发症为重要载体。一般情况下，在患者术后几天以后或几周以后发生，该综合征持续时间较久，时常容易在老年患者的身体上发作。随着社会的发展，老龄化社会形势驱显，科学技术的发展推动了医疗水平的提高，同时也提升了老年患者进行手术的机率，但随之而来的是术后认知功能障碍的发病率提升问题，对患者的身体康复和生活质量造成了直接的严重影响。因此，研究避免老年患者术后发生的认知功能障碍具有现实性的重要意义。
一、资料与方法
一般资料。所选病例为2009.8——2010.12本院就诊的非心脏手术老年患者，其中男患者76例，女患者50例，年龄65~85（72±10.9）岁，身高（166.2±9.1）cm，体重（62±11.4）kg，这些患者的文化程度都在小学水平以下，按科室分类，其中有58例是普通外科，有36例是泌尿外科，有14例是胸科，有18例是骨科。排除标准主要以精神病患者、神经系统疾病、心血管病患者、呼吸系统疾病患者及服用相关药物的患者。126例病患者通过随机数字表法分析，硬膜外麻醉组（简称“硬膜外组”）和全身麻醉组（简称“全麻组”），每组各63例。在两组患者的年龄、身高、性别方面均设有较高的可比性，并且向他们公示了本次研究行情。
麻醉方法。对照组患者接受快速诱导气管插管全麻，异氟异氟醚加瑞芬太尼复合维持麻醉，维库嗅铰维持肌松；观察组采用硬膜外穿刺、2%利多卡因阻滞麻醉，将感觉平面控制在T10以下，其他镇痛或者镇静药物都不能在术中使用，在手术结束后，所有患者都均采用静脉镇痛泵镇痛。
简易精神状况监测（MMSE）评分标准：MMSE量表，采用直接向患者直接询问的方法进行评测。一次评测需5至10分钟，MMSE量表共有19个项目，30个问题，对一题计1分，错一题计0分，加总30个问题的总分，分数0分~27分为认知功能障碍，正常范畴的分数为27~30分。
二、结果
在年龄、性别比、手术时间、ASA分级及术前合并糖尿病、心脑血管疾病等的分析数据显示，两组患者的这些差异不存在统计学意义，两组术后镇痛均良好。
术后G组MMSE值显低于术前（P<0.05）；手术前后E组MMSE值差异无统计学意义；G组术后MMSE值显低于E组（P<0.05）（表1）。
术后G组1d发生POCD有12例，发生率为42.9%；术后E组1d发生POCD有3例，发生率为13.6%，G组明显高于E组（p<0.05）。
三、讨论
人到老年各组织器官功能都会逐渐下降，各种疾病的病发率也会比较高，这种情况也随之降低了身体对麻醉的耐受性能，导致了麻醉相关并发症的病发率较高。一般而言，老年患者全身麻醉后常见的中枢神经系统并发症为POCD，主要表现有行为的变化、认知功能及社会交际能力降低等。目前为止，该病的发病机制还未完全明确，但多项研究数据显示，其可能与中枢神经系统炎症、乙酞胆碱、tau蛋白、β-淀粉样蛋白以及ApoE基因等因素息息相关。除此之外，可能与患者自身的基础疾病有关，如患者的年龄、心血管疾病等；并且，导致该病发生的还有可能是麻醉药物、手术创伤等。老年患者的各种组织器官都处于逐渐衰竭状态，他们的脑容量会随着年龄的增长而逐渐减小，神经系统功能逐渐呈下降趋势，脑萎缩、相关区域的功能性神经元及神经递质减少等因素也很容易导致该病的发生。
目前，老年患者POCD的影响与不同麻醉方法的关联及因素，观点尚未形成统一。据相关研究数据表明，处于全身麻醉和局部麻醉情况下，对该病的影响不是非常明显，但就全身麻醉患者而言，术后24小时出现选择性反应时间延长。另外，一项国外研究指出，全身麻醉患者POCD与脊髓麻醉患者相对而言，前者POCD发生率相对较高。本研究结果显示，术前两组患者MMSE评分比较没有显著的差别，手术6小时以后，或者1天、3天观察组患者MMSE评分，与对照组相比明显趋高。当下临床应用较多的认知功能评价手段属MMSE量表，操作方面比较简便，对情绪干扰甚少，可信度相对较高。该评分与患者认知功能呈正比例显示，患者认知功能越好该评分就越高。术后短期内硬膜外麻醉患者MMSE评分较高时，就表明采用硬膜外麻醉患者术后认知功能比全身麻醉患者相对较高。除此之外，笔者通过观察MMSE评分的降低程度，并对两组患者术后短期内POCD的发生率进行了统计，发现术后6小时观察组患者POCD发生率与对照组而言明显较低，并且术后3天内，观察组患者POCD发生率与对照组而言也比较低，这充分说明对老年患者术后认知功能影响较大的是全身麻醉，是造成老年患者术后短期内认知功能下降的最大因素。
结语：
总而言之，老年患者身体各组织器官功能的逐渐衰竭，在手术、麻醉药物等的影响下很容易导致POCD的发生。笔者经过系统研究，发现对老年骨科手术患者中枢神经系统影响较大的属于全身麻醉，其很容易在术后导致POCD的发生。相对而言，硬膜外麻醉导致术后POCD发生率较低，因此，应对老年骨科手术患者的自身条件进行综合考虑，对麻醉方式进行合理布置，从而有效避免或减少POCD的发生。
参考文献：
[1]徐俊峰.不同麻醉方式对老年骨科患者术后认知功能的影响[J].实用临床医药杂志,2012,13:118-120.
[2]张祥钰,董帅.全麻与硬膜外麻醉对老年骨科患者术后短期认知功能的影响[J].中国现代医生,2014,01:80-82.
论文作者:王茂娟
论文发表刊物:《健康前沿》2016年2月
论文发表时间:2016/6/12
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