上海交通大学附属第九人民医院 放射科 上海 200011
自从1744年John Hunter报道了第一例牙源性囊肿的病人至今，牙源性囊肿有了一定的病理学研究基础，随着对牙源性角化囊性瘤病理学的深入研究，命名从始基囊肿到牙源性角化囊肿，最后更名为牙源性角化囊肿[1]。现就牙源性角化囊性瘤的研究及治疗进展做一综述。
1、分类
牙源性角化囊性瘤被定义为：“是一种良性、单房或者多房性、发生于颌骨内的牙源性肿瘤，具有多层角化不全的鳞状细胞上皮衬里，有局部侵袭性和渗透行为。可单发也可多发，多发性的牙源性角化囊性瘤是遗传性痣样基底细胞综合征（NBCCS）的一个组成部分。”[2]
根据是否伴发其他全身表现，可将牙源性角化囊性瘤分为两种：一种是散发型，另外一种是伴发痣样基底细胞综合征的牙源性角化囊性瘤。牙源性角化囊肿曾被报道包含一种软组织变异类型，因此曾被分为外周型和中心型，但在新分类中WHO规定只有来自骨内的类型才属于牙源性角化囊性瘤[3]。影像学上，牙源性角化囊肿表现为边界清楚的单房或者多房的透射区。组织学上，牙源性角化囊肿分为三类：不全角化型，正角化型和混合型，但在2005年新分类中WHO只将不全角化型归为牙源性角化囊性瘤[4]。
Madras等人指出把牙源性角化囊肿重新定义为牙源性角化囊性瘤主要因为其局部破坏性，高复发率，位于基底层的子囊易侵犯临近组织，上皮层存在有丝分裂相以及可能与染色体9q22.3-q31上肿瘤抑制基因PTCH的变异有关[5]。
2、发病率，流行病学和发病部位
囊肿患者的年龄分布较广，但好发在10～40岁之间[6]。不同研究报道的平均年龄不同，从38到40岁不等[7]。Woolgar等研究发现伴有痣样基底细胞综合征的牙源性角化囊性瘤的病人平均年龄为26.2岁[8]。伴发综合征的牙源性角化囊肿患者较散发的患者年轻。男性较女性好发，男女发病比率为1.6：1[9]。牙源性角化囊性瘤可发生在上颌骨和下颌骨，但下颌骨较常受累，上下颌骨发病比率为2：1，其中下颌骨中好发于磨牙升支[10]。
3、临床特征
牙源性角化囊性瘤较小时通常无症状，但能通过常规放射学检查发现。当病变较大时，会产生疼痛和肿胀感。大型牙源性角化囊性瘤可能无症状，但会明显累及皮质骨和周围结构。发生在下颌骨的大型牙源性角化囊性瘤会破会神经血管束[2]。Stoelinga通过研究82为患有牙源性角化囊性瘤的患者后发现无症状的患者占37.8%，有症状的患者中肿胀症状占20.7%、感染占41.5%[11]。
4、痣样基底细胞癌综合征
1950年Binkley和Johnson报道了一例30岁女性患者，患有下颌骨多发囊肿、基底细胞痣和分叉肋[12]。之后，Gorlin和Goltz在1960年将多发基底细胞上皮瘤、下颌骨囊肿和分叉肋建立联系。这种综合征被报道只有1/56000的发病率[13]。这种综合征有一系列表现，包括皮肤异常、颅牙面异常、骨骼异常、眼睛异常和神经异常。牙源性角化囊性瘤是这个综合征中最一致的特征，发生在65-75%的病例中。在一项关于105名患有痣样基底细胞癌综合征的患者的临床表现的研究中，Kimonis等发现74%的病例患有牙源性角化囊性瘤。除手掌、脚底凹陷占87%外其他症状都不超过74%[14]。
5、放射学特征
牙源性角化囊性瘤最常见的发病位置为磨牙升支。影像学表现为单房或多房的透射区，范围较广时可累及下颌骨大部分，但可不伴明显的骨皮质膨隆。Chirapathomsakul等回顾51例牙源性角化囊性瘤后发现单房和多房的比率为2.5：1，多房性病变多发生于下颌骨[9]。牙源性角化囊性瘤的影像特征没有特异性，可以和其他牙源性囊肿或肿瘤类似。Stoelinga主持的对牙源性角化囊性瘤的长期随访的报道指出，该病缺乏特别的临床特征和特异性的影像学表现是导致不能准确诊断的主要原因[11]。CT图像显示了牙源性角化囊性瘤的位置和形态特征，如薄弱位置、穿孔和骨皮质腔隙。他们还指出MRI是唯一一个无损伤可以准确辨别牙源性角化囊性瘤的方法，有利于术前诊断。CT和MRI同时能发现意外或额外的病变，特别是上颌窦和病变周边的裂隙。上颌骨的病变较下颌骨的病变更容易累及临近结构。另外，CT和MRI在发现NBCCS中多发病变方面也发挥重要作用。
6、KCOT的治疗
新分类将KCOT定义为肿瘤，因此需重新定义治疗法则。过去认为，证据表明简单的囊肿摘除术获得的效果不佳，同时复发率较高。过去，使用造袋术治疗牙源性角化囊肿，虽然对肿瘤组织行造袋术并非合理。其他手术选择包括，刮治术、外周穿孔术和截骨术。刮治术配合摘除术或外周穿孔术配合摘除术较单纯摘除术复发率降低，而单纯摘除术的复发率从9%到62.5%不等。截骨术作为一种创伤较大的手术一般复发率为0，但会对病人造成术后不健全以及影响功能重建[15]。使用化学治疗如Carnoy液可降低复发率。Stoelinga和Voormit提倡使用Carnoy液对组织进行化学固定，5分钟即可渗透骨质达1.54mm。Carnoy液最初由无水乙醇、氯仿、冰醋酸和氯化铁组成，但由于最近有证据表明氯仿由致癌性故不再使用氯仿。冰冻疗法作为传统手术治疗的辅助方法被提倡与治疗牙源性角化囊性瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Schmidt和Pogrel研究使用摘除术联合液氮冰冻疗法治疗KCOTs较其他治疗方法获得了较低的复发率。在对文献进行回顾性分析之后，Madras等发现摘除术配合外周穿孔术及Carnoy液后获得了最低的复发率，在此研究中截骨术无复发[5]。
7、展望
发生在颌骨的囊肿中牙源性角化囊肿的发病率约为11%[10]，但牙源性角化囊性瘤在牙源性肿瘤中的发病率尚不清楚，需要进一步的研究。今后有必要就牙源性角化囊性瘤的治疗设计一套行之有效的治疗方案。
参考文献：
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[12].徐丽莉，李铁军.伴痣样基底细胞癌综合征的牙源性角化囊性瘤中PTCH2基因的突变检测.北京大学学报（医学版）2008；40（1）：15-8.
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[14].Kimonis VE，Goldstein AM，Pastakia B，Yang ML，Kase R，DiGiovanna JJ，et al.Clinical manifestations in 105 persons with nevoid basal cell carcinoma syndrome.American journal of medical genetics.1997；69（3）：299-308.
[15].Ghali GE，Connor MS.Surgical management of the odontogenic keratocyst.Oral and maxillofacial surgery clinics of North America.2003；15（3）：383-92.
论文作者:钱美琼
论文发表刊物:《健康世界》2015年6期供稿
论文发表时间:2015/10/30
标签：囊肿论文; 综合征论文; 基底论文; 颌骨论文; 细胞论文; 患者论文; 肿瘤论文; 《健康世界》2015年6期供稿论文;