余 健
广西医科大学第三附属医院南宁市第二人民医院 530031
宫颈机能不全（cervical incompetence，CIC）指妊娠后，在达到足月妊娠前无宫缩情况下宫颈展平、变薄，宫颈管扩张、变宽的临床状态[1]，是导致反复晚期流产、早产的主要病因之一，据美国统计，CIC的发病率占妊娠妇女的1%~2%，20%~25%妊娠中期流产的原因为宫颈机能不全[2]，有研究表明种族间发病率亦有差异，黑人比白人高2倍以上[3]。往往妊娠中期在无痛情况下出现宫颈管缩短，宫口扩张，羊膜囊膨出或破裂，导致流产或早产，而胎儿发育正常，给孕妇造成极大痛苦。
一、宫颈机能不全的病因
宫颈机能不全的病因包括先天性及后天性。宫颈内口主要由含胶原纤维的结缔组织组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌功能。先天性宫颈发育不良者宫颈胶原与弹力蛋白缺乏，常伴先天性苗勒氏管发育异常；而宫内乙烯雌酚暴露会导致胎儿宫颈发育时胶原纤维减少，胶原／平滑肌的比率降低致使宫颈括约功能下降，故服用已烯雌酚的孕妇生育的女婴将来发生CIC的机率高。后天性宫颈机能不全包括机械性损伤、创伤及生化因素的影响，其中主要是外科创伤造成的宫颈管损伤，尤其是妊娠中期引产引起宫颈组织的损伤最为常见，此外宫颈环形电切术后、微波子宫内膜去除术后、宫颈锥切术后也可引起CIC，而宫颈锥切术后是否影响宫颈机能与术后颈管的长短有关[4]。
二、宫颈机能不全的临床表现和诊断
宫颈机能不全可能是无症状的，或者在妊娠14～20周左右出现轻微盆腔压迫、类似于经前疼痛或腰痛等症状，阴道分泌物增加，通常持续数天或几周，孕妇往往容易忽略，对于既往有妊娠中期流产病史或是有产程短的分娩史或以后的妊娠中有越来越提前的早产史的孕妇需警惕有无CIC。阴道检查起初可见宫颈软、消退，很轻微的的宫颈扩张，应用耻骨上或宫底加压，或用Valsalva 动作，在刺激状态下宫颈管内或阴道内可看到羊膜囊，后来是以宫颈的扩张和消退（如扩张≥4cm和宫颈消退≥80%）为特征[5]。目前常用的诊断依据有如下：
1.1曹泽毅主编《中华妇产科学》诊断标准：（1）有明确的多次中期妊娠自然流产史。（2）患者常无明显子宫收缩痛而颈管消失，羊膜囊突出。（3）非孕期时，可将8号宫颈扩张器无阻力地置入宫颈内直至宫腔。（4）非孕期时子宫输卵管造影（HSG）证实子宫峡部漏斗区呈管状扩大。（5）超声测量妊娠子宫颈内口宽度＞1.5cm。具备上述诊断标准中的第（1）条，并符合其他4条中的任何1条即可确诊CIC[6]。
1.2 Berghella[7]则基于当前的循证医学证据，认为CIC的诊断主要依靠两个方面：临床发现（宫颈特征性变化及超声检查结果）和前次病史。有过1或2次这种妊娠流产或处于这种危险状态的情况下亦可诊断为CIC，而其它原因如蜕膜炎症或出血，子宫张力过大致宫颈生化改变，宫颈过早成熟、缩短等应排除在外。
三、宫颈机能不全的治疗
宫颈机能不全治疗主要为手术治疗，而宫颈环扎术是其唯一的术式，宫颈环扎后提供一定的支撑力，可阻止宫颈管缩短及开大以预防由此引起的早产或流产，但手术效果仍存在争议[8]。
1.1宫颈环扎术实施的时期
预防性宫颈环扎术宜在妊娠14～l8周实施，主要针对有因宫颈机能不全造成流产及早产的患者。补救性宫颈环扎术是针对28周前无宫缩而宫颈扩张或宫颈管展退（伴有或不伴有胎膜膨出）者，有报道其成功率为（50％～59％），较预防性环扎术的成功率（81％～86％）明显降低，但早产和新生儿死亡率发病率仍很高[9]。
1.2宫颈环扎术的术式选择
宫颈环扎术包括经腹及经阴道路径，有Shirodkar手术、McDonald手术、改良的Shirodkar手术和Benson手术等。对于预防性宫颈环扎术，任何一种术式都能取得良好效果。康宁等[10]报道了对40例宫颈机能不全的患者在孕14～15周实施改良Shirodkar 手术和MeDonald 宫颈环扎手术的疗效，手术成功率95%，足月产儿率80%，术后3d观察无宫颈裂伤、膀胱损伤、胎膜早破和流产等并发症出现。当羊膜囊膨出宫颈外口并脱入阴道时首选McDonald手术。当羊膜囊膨出宫颈外口，胎膜早破的发生率高达40％～50％，抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施，必要时1周后在第一结扎线的上方再行McDonald手术[11]。近年来腹腔镜技术迅速发展，应用日趋广泛，阴式和开腹环扎也随之被腹腔镜环扎所替代[12，13]。Carter 等[14]比较12例腹腔镜环扎和7例开腹环扎的治疗效果。患者至少有一次因宫颈机能不全，和至少一次经阴道环扎失败的中期妊娠流产史。腹腔镜组75%（12/19）获活婴，开腹组71%（5/7）获活婴，其中孕期施术成功率，两组之间比较无统计学差异。Alex ADES等[15] 回顾性分析2007~2013年对宫颈技能不全的患者实施经腹腹腔镜宫颈环扎术，术后83%孕妇能达到≥34孕周，胎儿存活率为95.8%。因此，可见腹腔镜环扎是开腹环扎安全和有效的替代方法。2008 年美国报道2篇机器人辅助腹腔镜环扎术[16，17]，为腹腔镜宫颈环扎术的术式又增加了新的选择。
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近年大多数学者认为孕前子宫比较小，宫腔内放置操纵器更利于手术操作，对胎儿不造成影响，同时孕前择期手术可允许患者在术后恢复一段时间再准备妊娠，故提出孕前手术更合适[18.19]。Whittle 等[18]开展一项前瞻性队列研究，对65例宫颈机能不全患者行腹腔镜下宫颈环扎术，其中31例为孕期手术（16周前），34例在非孕期手术，观察手术并发症及术后妊娠结局，结果发现孕前手术组与孕期手术组妊娠维持孕周分别平均32. 9、34. 5 周，故作者认为宫颈环扎术的手术时机并不影响妊娠维持的时间。姜红叶等[20] 对16例经阴道宫颈环扎手术失败和无法行经阴道宫颈环扎术的宫颈机能不全患者，在非孕期行腹腔镜下宫颈环扎术，观察术后妊娠情况，结果显示16例患者手术过程均顺利，无一例中转开腹。有10例患者妊娠，其中8例孕足月剖宫产，平均分娩孕周为37.9周，其建议采用孕前手术更为安全，术后第2个月即可尝试妊娠。
综上所述，及时明确宫颈机能不全诊断，正确掌握宫颈环扎术的指征，对高危患者进行重点管理，可减少中期妊娠流产、早产的发生，改善围生儿预后。
参考文献：
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论文作者:余健
论文发表刊物:《健康世界》2015年14期供稿
论文发表时间:2015/11/19
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