许建华 黄涛 刘伟良
【摘 要】 目的 分析食管癌术后淋巴结转移的特点，探讨引起术后淋巴结转移的危险因素。方法 回顾性分析陕西汉中市3201医院胸外科2008年7月-2015年7月行食管癌手术治疗的临床及病理资料234例，对可能与淋巴结转移有相关的因素如年龄、性别、发病部位，病理分级、浸润深度、病变长度等进行单因素分析及Logistic分析。结果 在本组患者中，术后病理发现淋巴结转移患者121例，阳性率为51.7%。年龄、性别和发病部位对淋巴结转移无明显统计学意义。单因素病理分级、浸润深度及病变长度与淋巴结转移有明显统计学意义。Logistic分析提示病理分级、浸润深度是淋巴结转移的独立危险因素。结论 病理分级和浸润深度是影响食管淋巴结转移的危险因素，术后应根据病变病理分级及浸润深度来及时行进一步的综合治疗。
【关键词】 食管癌； 淋巴结转移； 危险因素
Risk factors of lymph node metastasis in esophageal carcinoma. Xu Jianhua Huang Tao Liu Weiliang
【Abstract】 Objective To analyze the characteristics of lymph node metastasis in esophageal carcinoma, and explore the risk factors of postoperative lymph node metastasis. Methods The clinical and pathological data of 234 cases of esophageal cancer treated by surgical treatment of esophageal cancer in Hanzhong3201 Hospital of Shanxi from July 2008 to July 2015 were retrospectively analyzed. The factors such as age, gender, location, pathological grade, depth of invasion, and Logistic analysis of were analyzed retrospectively. Results In this group of patients, 121cases of patients with lymph node metastasis were found, the positive rate was 51.7%. The age, gender and location of the disease had no obvious statistical differences. The pathological grade, depth of invasion, length of the lesion and lymph node metastasis were statistically significant. Logistic analysis indicated that the pathological grade and depth of invasion were the independent risk factors for lymph node metastasis. Conclusion The risk factors of esophageal lymph node metastasis were affected by the pathological grade and depth of invasion,and the combined treatment should be performed according to the pathological grade and depth of invasion.
【Keywords】 Esophageal carcinoma; Lymph node metastasis; Risk factors
食管癌是我国高发的一种消化道恶性肿瘤，特别河南省北部地区，发病率尤其较高。其治疗仍是以手术为首选；由于食管粘膜下有广泛的淋巴管，可与纵隔，锁骨上及腹腔淋巴管相交通，因此是很容易造成淋巴结的转移，而淋巴结的转移已经被认为是食管癌术后重要的预后影响因素[1]，所以术中淋巴结的清扫范围直接影响患者的预后。食管癌患者术后生存率较低，大多与术后淋巴结的转移和复发相关，所以寻找易造成淋巴结转移的危险因素，对评估患者的预后及术后采取合适的综合治疗至关重要。本文对2008年7月-2015年7月312例行食管癌手术治疗的完整临床及病理资料进行分析，对其淋巴结转移的可能危险因素进行分析。
资料与方法
1．临床资料
选取陕西汉中市3201医院胸外科2008年7月-2015年7月行食管癌根治术的患者234例，其中男性162例，女性72例（男女比例2.25：1）；年龄44-82岁，中位年龄为62.31岁；平均年龄61.52±8.24岁。据2009年新版UICC食管癌分期[2]及分段标准，将发病部位分为胸上段、中段和下段，胸上段癌20例，胸中段癌141例，胸下段癌73例；病变长度以术后测量病变侵犯食管纵轴的长度为准分为≤5cm和>5cm，平均为4.1cm；浸润深度为：T1、T2、T3（未及外膜）和T4（侵及外膜）；肿瘤分化类别为高分化、中分化和低分化，其中高分化及中分化归为分化良好组，低分化归为分化不良组。所有病例术前检查未发现远处脏器转移，术前未接受放疗或化疗等针对肿瘤的治疗。
2．淋巴结清扫范围
其中156例患者接受左胸食管胃部分切除食管胃左颈部吻合术，25例接受左胸食管胃部分切除食管胃主动脉弓上吻合术，53例接受右胸三切口食管胃部分起床食管胃左颈部吻合术。清扫范围包括上纵膈、气管及支气管旁、隆突下、食管旁、贲门周围，胃大小弯处，胃左动脉旁、脾动脉旁、脾门及肝总动脉旁淋巴结。每个患者淋巴结清扫数目均大于12个，所清扫淋巴结送病理检查。
3．统计学方法
所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行分析。对所选因素进行单因素及多因素Logistic分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
1.4结果
234例食管癌患者术后共检出有121例淋巴结转移，共清扫淋巴结4012枚，平均17.1枚(12-34枚),淋巴结转移率为51.7%。将与食管癌淋巴结转移的可能相关的因素年龄、性别、发病部位，病理分级、浸润深度、病变长度进行单因素分析,其中年龄、性别、发病部位与淋巴结转移无关, 病理分级、浸润深度、病变长度与食管癌术后淋巴结转移有明显相关。将有明显相关的因素进行多因素Logistic分析，结果表明病理分级、浸润深度为危险因素。
讨 论
河南省北部是世界上食管癌高发区，食管癌的治疗目前仍然是以手术治疗为主，影响食管癌术后生存时间的主要原因是淋巴结的转移[3]。食管具有特殊的解剖特点，从食管的粘膜下层至纤维膜层有丰富的淋巴管道相互交通，其引流方向主要是纵形引流，纵形引流比横行引流更丰富；因此，食管癌早期侵及粘膜下层时即可发生广泛的淋巴结转移，且肿瘤浸润越深，其淋巴管道交通越丰富，淋巴结的转移率越高。所以有研究报道[4]，食管癌的T分期与淋巴结的转移率呈明显正相关。但袁运长[5]等人报道，当病变侵犯至粘膜下层以外后，其淋巴结的转移率明显增加，而其他各相邻的层次之间无显著性差异。原因可能为粘膜下层以外的淋巴网相互交通，肿瘤无论在粘膜下层以外的的哪一层都处于相同的淋巴引流的环境中，所以他认为淋巴结的转移与浸润深度不完全相关。还有学者认为[6]，T1-T4各期之间淋巴结转移无显著的差异，作者认为病变只要突破基底膜到达粘膜层，即可通过丰富的淋巴管网进行广泛的转移。但本研究结论是否侵及外膜与食管癌淋巴结转移有显著的相关性。
病变长度反应了病情的早晚程度，病变长度越长，肿瘤的发展时间也就越长。但病变的长度与淋巴结转移的关系有较大的争议，不同学者对病变长度和淋巴结转移之间的关系有不同的看法。有报道[6]认为两者无明显关系，食管癌是多点起源、多灶发生，其生长倾向于平面生长或向管壁浸润，即使肿瘤面积较小，但浸润较深的话，也容易引起淋巴结的转移。但也有学者认为[7]，病变越长淋巴结的转移率越高，其中病变长度>5cm者，淋巴结的转移度明显增高，与病变长度≤5cm组有显著差异。在本研究中，病变长度的不同与食管癌患者的淋巴结转移率有显著差异；但多因素研究发现病变长度并不是食管癌淋巴结转移的独立危险因素。本研究将病变的长度以5cm为界限进行分析，可能导致多因素研究发现不是食管癌淋巴结转移的独立危险因素，有报道将病变长度以3cm为界限作为分组，发现病变长度是淋巴结转移的独立危险因素[8]，但也有报道以3cm和7cm为界限分组，认为病变长度与淋巴结转移无明显相关[9]。
关于病理分级与淋巴结转移的关系与大多数学者的观点一样，分化程度越低，其病变分期要较分化程度高的患者晚半期，因此其与淋巴结的转移密切相关。Siewert[10]等人报道，食管癌的病理分级是淋巴结转移的独立危险因素，国内也有学者持有相同的观点[11]；但也有报道指出病理分级并非肿瘤发生淋巴结转移的独立危险因素，但其是影响淋巴结转移的一项重要因素[12]。本研究中单因素及多因素分析中，病理分级是淋巴结转移的独立危险因素。
在我们的临床工作中，食管癌的淋巴结转移仍是治疗效果不佳的主要原因。但对于我们，日本学者所主张的三野清扫范围较大，手术创伤大，术后并发症较多，我们还是主张进行选择性清扫，术中对食管癌淋巴结的常规引流区域进行探查后选择性清扫，避免由于淋巴结清扫范围过大，从而降低了患者自身的免疫功能和防御功能。本研究中病理分级、浸润深度是淋巴结转移的独立危险因素，因此，根据不同的食管癌患者，我们可以根据这些临床病理因素为手术中淋巴结清扫范围的制定以及术后采取合适的综合治疗措施提供指导。
参考文献
[1]Sugimachi K, Inokuchi K, Kuwano H, et al. Patterns of recurrence after curative resection for carcinoma of the thoracic part of the esophagus.Surg Gynecol Obstet. 1983,157(6):537-540.
[2]Rice T,Rusch VW,Appperson-Hansen C,et al.Worldwide esophageal cancer collaboration[J].Dis Esophagus,2009,22(1):1-8.
[3]Tanaka H, Ohira M, Kubo N, et al. Association of location of lymph node metastases with postoperative recurrence of esophageal squamous cell carcinoma[J].Anticancer Res,2012,32(8):3421-3426.
[4]李进东,王文光,许金良,等.胸段食管癌淋巴结转移特点的研究[J].中华医学杂志,2006,86(45):3197-3200.
[5]袁运长,喻风雷,尹邦良,等.胸段食管癌淋巴结转移156例临床分析[J].中国综合临床,2005,21(10):908-909.
[6]王军,韩春,祝淑钦,等.胸段食管癌淋巴结转移规律及其影响因素[J].中国肿瘤临床,2010,37(2):90-93.
[7]张合林,何明,孟宪利,等.1146 例胸段食管癌淋巴结转移的相关因素[J].中国肿瘤临床,2007,34(11):650-652．
[8]崔纪丽,侯志超,刘玉,等.食管癌患者肿瘤最长径与浸润深度和淋巴结转移的关系及其对生存期的影响[J].肿瘤防治研究,2014,41(3):214-220.
[9]陈利华,赵平,任光国,等.食管癌淋巴结转移与肿瘤长度、浸润深度及分化程度的关系[J].中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(2):84-86.
[10]Siewert JR,Stein HJ,Feith M,et al.Histologic tumor type is an independent prognostic parameter in esophageal cancer: lessons from more than 1000 consecutive resections at a single center in the Western world. Ann Surg.2001,234(3):360-7; discussion 368-9.
[11]王旭广,毛志福,师晓天,等.胸段食管鳞癌淋巴结合理廓清范围的探讨[J].中国胸心血管外科临床杂志,2005,12(2):136-138.
[12]邢雪,张志强,温浩,等.食管癌淋巴结转移的危险因素[J].世界华人消化杂志,2013,21(16)1544-1548.
论文作者:许建华,黄涛,刘伟良
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年4月第7期
论文发表时间:2016/7/19
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