（1天津中医药大学研究生院 天津 南开 300193）（2天津市天津医院 天津 河西 300210）
【摘要】目的：探讨Hybrid外固定支架治疗胫腓骨远端开放骨折临床应用价值。方法：选取使用Hybrid外固定支架终末治疗胫腓骨远端开放骨折共26例，为Gustilo Ⅱ型损伤。其中男性患者19例，女性患者7例，均为单侧骨折，年龄16～65岁，平均年龄41.2±3.6岁。结果：本组患者都得到完整随访，全部患者均正常愈合，愈合时间3～5个月，平均愈合时间3.7±0.7个月。5例患者术后出现轻度针道反应，少量渗出。未出现骨髓炎、骨折不愈合及其他严重并发症等。术后采用Baird-Jackson踝关节评分系统，优13例，良8例，可4例，差1例，优良率为80.7%。结论：Hybrid外固定支架治疗胫腓骨远端骨折创伤小，固定牢靠，早期功能锻炼，费用低，避免再次手术，有效预防骨折并发症，利于骨折愈合和患肢功能恢复。
【关键词】胫腓骨；开放骨折；外固定支架；临床疗效
【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）12-0147-03
胫腓骨骨折为创伤骨科常见骨折，是四肢长管状骨最常发生的骨折。且小腿中下段软组织覆盖较少，一旦遭受高能量直接暴力，常形成开放骨折并伴有严重软组织缺损[1]。目前开放骨折治疗方法多样，经典治疗方法为骨折切开复位钢板内固定。由于胫腓骨中下1/3生理特点，内固定钢板手术常存在软组织覆盖不足、进一步破坏血运及伤口感染的风险。随着医疗技术的发展，越来越多的开放骨折选择外固定支架治疗方案。相对于内固定而言，外固定支架治疗骨折具有损伤较小，固定坚强，减少感染，骨折愈合时间短等优势[2]，患肢功能恢复良好，往往可以作为骨折终末治疗手段。
1.一般资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析自2014年12月—2015年10月天津医院矫形一科共使用Hybrid外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折26例。其中男性19人，女性7人，均为单侧骨折，年龄16～65岁，平均年龄41.2±3.6岁。致伤原因：交通事故14例，重物砸伤4例，坠落伤6例，挤压伤2例。骨折分型：按Gustilo分型，为Ⅱ型骨折；按AO分型，为43型：A1型6例，A2型3例，A3型1例，B1型6例，B2型7例，B3型3例。伤后12小时以内就诊，手术距离受伤时间小于7天。手术均使用Hybrid环棒组合外固定支架（图1）。
1.2 骨折治疗
患者入院后急诊清创缝合、跟骨牵引收入病房（严重开放骨折除外）。积极完善术前检查，择期行骨折外固定手术治疗。醉方式选取腰硬联合麻醉或全身麻醉。患者选取仰卧位，常规消毒备皮铺巾。
手术方法：手术选用环棒组合式外固定支架，首先平行踝关节面于远折端闭合打入交叉克氏针(φ2.0mm)2～3枚，并连接于半环上，克氏针距离踝关节面约1～2cm，呈60°左右夹角，注意避免打入腓骨内，以免影响踝关节活动。后处理骨折断端，术中可先试行闭合复位，效果不满意可有限切开断端皮肤辅助复位，尽量减少骨折端端血运破坏，直视下复位胫骨骨折。仔细清理骨折断端，力争恢复胫腓骨解剖或近似解剖结构，关键骨折块减少骨膜剥离，减少进一步血运破坏，复位后以克氏针临时或长期固定，增加断端稳定性，复位满意后用复位钳维持复位。以螺纹半针3枚（φ5.0～6.0mm）垂直胫骨纵轴打入骨折近端胫骨内侧面，组装Hybrid外固定支架，并拧紧外固定支架各个关节，确保骨折固定的稳定性。
腓骨骨折如果靠近踝关节，影响下胫腓关节及踝关节稳定性，应固定腓骨，可选用下胫腓螺钉或腓骨钢板；但注意应当于术后8～12周取出下胫腓螺钉，以免影响踝关节功能[3]。合并外踝骨折时，应根据实际情况决定是否行钢板固定。后踝骨折应当以空心钉固定后踝，待骨折愈合后拆除后踝空心钉。
穿钉(针)部位原则上应当避开病灶区，进一步减少对病灶区域的干扰，可在距离骨折断端6～10cm处置钉(针)：固定钉(针)不宜太少，一般每骨折段上2～3枚固定钉（针）；术中可根据实际情况于半环上增加螺纹半针，加强骨折稳定。外固定支架距离皮肤一般约3～4cm左右，既利于骨折断端稳定，又利于术后护理及伤口换药[4]。
1.3 术后治疗
术后予以抗凝，消肿，止痛药物治疗3～4天，密切观察患肢末梢血供，骨折处皮肤、皮瓣色泽及伤口渗液情况。预防性应用抗生素3～7天。加强针孔护理，术后24小时内常规换药，观察伤口渗出，术后48小时内即可开始非负重状态下行踝膝关节活动。患肢肿痛减轻后，如无血栓及其他并发症，尽早鼓励患者下床活动，但应避免患肢负重。伤口情况稳定后出院继续养病治疗。定期门诊复查，行患肢X线片明确骨折对位对线及骨痂形成情况；直到部分骨痂形成、骨折线模糊，逐步指导患者增加患肢负重力量，适度拧松外固定关节，避免应力遮挡[5]。直至骨折完全愈合，患肢功能恢复，拆除外固定支架。
2.结果
本组26例患者都得到完整随访，随访时间10±1.5个月，未出现外固定针断裂及松动情况，伤口愈合良好，骨折全部正常愈合，愈合时间3～5个月，平均愈合时间3.7±0.7个月，拆除外固定时间为5～11个月，平均拆除时间7.6±1.5个月，外固定支架拆除后未出现骨折再折。5例患者出现轻度针道反应，针道孔少量渗出，经伤口换药及口服抗生素对症治疗得到有效控制。未出现骨髓炎、迟发伤口感染及其他严重并发症。见表1。
3.讨论
胫腓骨骨折是创伤骨科常见骨折类型。以胫腓骨双骨折最常见，胫骨单根骨折次之，腓骨干单折少见。胫骨远段处于形态改变，容易骨折，常常由直接暴力造成（如挤压、旋转、冲击），骨折端多呈螺旋形，楔形及粉碎性，往往伴有软组织损伤。治疗原则是要建立一个适宜骨折与软组织愈合的良好环境，目的是使病人获得最大程度的功能恢复，保持骨折的稳定性，恢复其对位对线，消除旋转、短缩、成角畸形，治疗方法的选择还必须考虑到软组织的损伤情况和治疗对软组织的进一步干扰。因此骨折周围软组织的修复和骨折端的稳定是治疗的关键[7]。
由于胫腓骨远折端接近关节面，甚至累及干骺端及关节面，胫骨内侧面软组织覆盖薄弱，手术可操作空间小。切开复位钢板内固定术往往难以达到有效的坚强固定，术后需要辅以外固定支具，并且需要广泛剥离骨膜与周围软组织，造成骨折断端血运的二次破坏。术后容易出现骨折不愈合，延迟愈合，伤口感染等并发症，必要时需更换为外固定支架[8]；由于钢板侵袭空间，尤其是内外侧双钢板固定，缝合创口时皮肤张力较大，术后较易出现皮缘坏死及钢板外露。
对于开放胫腓骨远端骨折，基本处理原则为及时彻底的清理伤口，早期应用抗生素，防止伤口感染。目前胫腓骨开放性骨折早期手术治疗以外固定为主[9]，钢板内固定存在增加组织损伤，加重感染的风险[10]。如需行钢板内固定，根据患者伤口愈合情况往往需要等待15～20天，待伤口拆线，局部皮肤及肌肉等软组织条件好转后，再行手术治疗。在等待手术的过程中，往往会出现血栓，褥疮，关节僵硬等并发症，无疑会加重社会及家庭的负担。而早期选择外固定支架治疗骨折，可以使患者早期离床活动，减少因骨折卧床带来的如血栓、褥疮等并发症[11]。外固定支架是经皮穿针打入骨质，通过外固定连接系统达到固定骨折，稳定断端的目的。相对于切开复位内固定而言，外固定支架通过闭合复位，可以最大限度的减少断端血运进一步破坏，维持内环境的稳定，利于骨折早期愈合及降低骨折后伤口感染及骨髓炎等并发症的发生。
Hybrid外固定支架在距离骨折断端6～10cm处置钉(针)，可借助C形臂X线机透视下闭合复位，无需剥离骨膜，尽量减少对骨折段血运破坏；或者断端有限切开3～5cm辅助复位。Hybrid外固定支架属于弹性固定，可以减少或避免应力遮挡，外固定支架微动的特性可以刺激骨折断端，促进骨折愈合。与普通外固定支架相比，Hybrid外固定支架以克氏针替代外固定半针，减少局部组织损伤。同时手术选取的外固定支架类似几何学中的三角形，可以更好的稳定断端并具有更强的抗旋转能力。创伤科复查时，一旦发现患者出现骨折再次移位，无需再次手术，可以通过外固定支架的铰链系统对骨折畸形进行矫正[12]。
外固定支架固定针直通体外，有人认为外固定增加术后伤口感染及骨髓炎风险[13]，但根据笔者观察，外固定针可以起到“引流作用”，能将内部坏死的组织液引流到体外，能显著降低伤口深部感染的发生。
当然，外固定支架存在笨重、生活不方便、钉道疼痛及渗出的缺陷，需要对螺钉入皮处进行精心护理。需特别注意针孔的护理，后期针孔周围形成的纤维性包裹，对预防针道感染有重要意义，切忌不要盲目把纤维性包裹当做一般死皮撕掉[14]。
4.结论
Hybrid外固定支架具有损伤小、减少血运破坏、骨折愈合时间短，避免二次手术，同时可以最大限度避免异物反应等特点。外固定技术对胫腓骨远端开放骨折的治疗取得了明显的疗效，可以保证患者在治疗后的关节功能最短时间内得以恢复，早期功能锻炼，减轻患者经济负担，降低并发症现象的发生率。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2007:298.
[2]杨峰.外固定结合有限内固定治疗合并软组织损伤的胫腓骨骨折[J].创伤外科杂志，2011，01:71-85.
[3]李颖智，金海鸿，吴方强，付波，张忠哲，杨健，左建林.拉力螺钉固定治疗踝关节旋前外旋型骨折下胫腓联合分离疗效分析[J].国际骨科学杂志，2012，04:275-277.
[4]李平安，谢世隆，舒青秀，徐彦钦，方楚权.碳素棒组合外固定支架与钢板内固定治疗胫腓骨开放骨折疗效观察[J].临床骨科杂志，2012，04:438-440.
[5] Tejwani N,Polonet D,Wolinsky P.External fixation of tibial fractures.[J].J Am Acad Orthop Surg,2015,23(2):126-130.
[6] Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament.J Bone Joint Surg Am,1987,69(9):1346-352.
[7]石勇.有限内固定与外固定相结合治疗胫腓骨粉碎骨折[J].辽宁医学杂志，2010，24(2):109.
[8] Golubovic I,Vukasinovic Z,Stojiljkovic P,et al.[Open segmental fractures of the tibia treated by external fixation][J].Srp Arh Celok Lek,2012,140(11-12):732-737.
[9]张德祥李永奎，重度开放性胫排骨骨折治疗方式选择和疗效评价[J]，华西医学2007，22 (3): 559.
[10] Giotakis N,Panchani S K,Narayan B,et al.Segmental fractures of the tibia treated by circular external fixation[J].J Bone Joint Surg Br,2010,92(5):687-692.
[11] Zhang Q,Liu F,Xiao Z,et al.Internal Versus External Fixation for the Treatment of Distal Radial Fractures:A Systematic Review of Overlapping Meta-Analyses.[J].Medicine (Baltimore),2016,95(9):e2945.
[12]商建磊.环形外固定架治疗胫腓骨远端骨折的临床疗效观察[J].中国医药指南，2012，24:129-130.
[13]邱海航，张宏宇，蔡学海，陈智平.胫腓骨骨折3种手术方法疗效及预防感染分析[J].中华医院感染学杂志，2010，24:3924-3925.
[14]高新锁.Hybrid外固定架治疗胫腓骨远端骨折28例体会[J].基层医学论坛，2010，29:950-951.
论文作者:季煦1,万春友2(通讯作者),刘亚北1,刘江涛1,方
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第12期
论文发表时间:2017/5/15
标签：腓骨论文; 支架论文; 软组织论文; 术后论文; 患者论文; 钢板论文; 伤口论文; 《医药前沿》2017年4月第12期论文;